THE LANCET
La capacidad funcional evaluada subjetivamente no debería usarse para el análisis de riesgos perioperatorios
Se recomienda, en cambio, considerar medidas más objetivas, como los cuestionarios DASI y las pruebas NT pro-BNP.

Realizar una evaluación subjetiva de la capacidad funcional no resultaría eficaz para analizar riesgos perioperatorios en casos de cirugía mayor no cardíaca. Se recomienda, en cambio, considerar medidas más objetivas, como los cuestionarios DASI (el cuestionario del Índice de estado de actividad de Duke) y las pruebas NT pro-BNP (péptido natriurético pro-B de tipo N-terminal sérico) para evaluar el riesgo cardíaco perioperatorio, y quizás el CPET (prueba de ejercicio cardiopulmonar)  para predecir complicaciones después de una cirugía electiva no cardíaca mayor.

Así lo sugiere el estudio “Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study” (The Lancet; 391 (10140) Págs: 2631 – 2640; 2018).

La capacidad funcional es un componente importante de la evaluación de riesgos para cirugía mayor y la evaluación clínica subjetiva de los médicos de la capacidad funcional de los pacientes tiene una precisión incierta.

Por eso, los investigadores realizaron un estudio para comparar la evaluación subjetiva preoperatoria con marcadores alternativos de aptitud (prueba de ejercicio cardiopulmonar [CPET], puntajes en el cuestionario del Índice de estado de actividad de Duke [DASI], y péptido natriurético pro-B de tipo N-terminal sérico [NT pro- Concentraciones de BNP) para predecir la muerte o complicaciones después de una cirugía electiva no cardíaca mayor.

Para eso se encargó un estudio de cohortes multicéntrico, internacional y prospectivo en 25 hospitales entre el 1 de marzo de 2013 y el 25 de marzo de 2016: cinco en Canadá, siete en el Reino Unido, diez en Australia y tres en Nueva Zelanda. Se reclutaron adultos de al menos 40 años que tenían programada cirugía mayor no cardíaca y que habían presentado uno o más factores de riesgo de complicaciones cardíacas (por ejemplo: antecedentes de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o diabetes) o enfermedad arterial coronaria.

La capacidad funcional se evaluó subjetivamente en unidades de equivalentes metabólicos de tareas por los anestesiólogos responsables en la clínica de evaluación preoperatoria, clasificadas como pobres (<4), moderadas (4-10) o buenas (> 10).

Todos los participantes también completaron el cuestionario DASI, se sometieron a CPET para medir el consumo máximo de oxígeno y se hicieron análisis de sangre para medir las concentraciones de NT pro-BNP. Después de la cirugía, los pacientes recibieron electrocardiogramas diarios y análisis de sangre para medir las concentraciones de troponina y creatinina hasta el tercer día postoperatorio o el alta hospitalaria.

El resultado primario fue muerte o infarto de miocardio dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, evaluado en todos los participantes sometidos a CPET y cirugía. La precisión pronóstica se evaluó mediante la regresión logística, las curvas de características operativas del receptor y la reclasificación del riesgo neto.

Entre los resultados se registró que 28 (2%) de los 1.401 pacientes que participaron del estudio murieron o tuvieron un infarto de miocardio dentro de los 30 días de la cirugía. La evaluación subjetiva tuvo 19,2% de sensibilidad (95% CI 14,2-25) y 94,7% de especificidad (93,2-95,9) para identificar la incapacidad de alcanzar cuatro equivalentes metabólicos durante CPET. Solo las puntuaciones DASI se asociaron con la predicción del resultado primario (odds ratio ajustado 0 · 96, IC 95% 0 · 83-0 · 99; p = 0 · 03).

En la muestra de 1.401 participantes adultos, las puntuaciones más bajas de DASI predijeron 30 días de muerte o infarto de miocardio y 30 días de muerte o lesión miocárdica; las concentraciones más altas de NT pro-BNP predijeron 30 días de muerte o lesión del miocardio y 1 año de muerte; y un menor consumo máximo de oxígeno predice complicaciones. Por su parte, la evaluación subjetiva no predijo ningún resultado.

Por lo tanto, se concluyó que la capacidad funcional evaluada subjetivamente no debería usarse para la evaluación de riesgos preoperatorios. Los médicos podrían considerar una medida como DASI para la evaluación del riesgo cardíaco.

Esta práctica de uso común no identifica con precisión a los pacientes con una mala condición física o aquellos con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Como alternativas, los médicos podrían considerar medidas más objetivas, como los cuestionarios DASI y las pruebas NT pro-BNP para evaluar el riesgo cardíaco perioperatorio, y quizás el CPET para predecir complicaciones después de una cirugía electiva no cardíaca mayor.