Entrevista al Dr. Justo Padilla Ygreda
EL USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA

Información regional para definir acciones futuras

El uso off- label de medicamentos en pedíatra ha sido investigada, en Latinoamérica, por un reciente estudio realizado por el Dr. Padilla Ygreda y colaboradores  presentado en la  última reunión anual de la Sociedad Latinoamericana de Investigaciones Pediátricas  (SLAIP) llevada a cabo en Buenos Aires en noviembre del año 2017 y que se distinguió con el Primer Premio SLAIP 2017. El equipo de Contenidos Médicos de RIMA ha entrevistado al investigador Principal, el Dr. Padilla Ygreda. La entrevista esta accesible en:

Entrevista Dr. Padilla

Los investigadores analizaron, en un estudio de corte transversal, las prescripciones médicas realizadas en 4 unidades de cuidados críticos pediátricos en Argentina, Chile y Perú en un día determinado. En total se evaluaron 347 prescripciones provenientes de 44 pacientes admitidos en estas unidades, y los resultados mostraron que el 58.6% de las prescripciones fueron clasificadas como off-label por al menos un criterio (edad o indicación) y que el 95.5% de los pacientes tuvieron al menos un medicamento indicado como off-label. Los medicamentos más frecuentemente clasificados off-label fueron el omeprazol (9,8%), el metamizol o dipirona (8,3%), el lorazepam (7,8%), y la espironolactona (7,5%).

Esto que muestra el estudio del Dr. Padilla Ygreda y col. es uno de los principales problemas cotidianos que enfrentan los pediatras debido a la escasez de información específica sobre los fármacos que utilizan en sus pacientes. Si bien en las últimas décadas se ha avanzado en la incorporación de información sobre seguridad y eficacia en el prospecto de más de 400 drogas de uso frecuente en recién nacidos, bebés y niños, gracias a iniciativas legislativas que regulan la industria farmacéutica, existe un déficit en la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos de uso pediátrico y a la información disponible sobre indicaciones, posología y contraindicaciones de medicamentos ya comercializados.

En el caso de los Estados Unidos (EEUU), en 1998 la sanción de la ley de Mejores Productos Farmacéuticos para Niños (BRCA de sus siglas en inglés) y, posteriormente en el 2002, con la ley de Equidad de Investigación Pediátrica (PERA) la FDA (Food and Drug Administration) puede exigir a los fabricantes de medicamentos que completen estudios en niños para las mismas indicaciones que en los adultos, cuando se espera que estos medicamentos sean utilizados en un número grande de niños.

La situación actual, en la que la información sobre el uso pediátrico de fármacos es relativamente escasa determina que se haga uso "off-label" de medicamentos en el proceso de tratamiento de los pacientes. El uso "off-label" se refiere a la utilización de un fármaco por fuera de la prescripción que se encuentra en el prospecto. En otras palabras, esto quiere decir, que es el empleo de un fármaco en la práctica médica cotidiana sin evidencia de beneficio o contraindicación para una determinada patología, dosis o población.

El uso "off-label" no implica algo ilegal, contraindicado o en investigación, tal como lo señala la Academia Americana de Pediatría, sino que denota la necesidad de utilizar el fármaco para el beneficio de un paciente en particular, y es el médico (y su juicio clínico) el que determina esos usos.

Entre las múltiples causas que tiene este fenómeno, es importante destacar las dificultades técnicas que implican la aprobación de una droga por las agencias reguladoras de medicamentos. Para la aprobación de una droga, las agencias regulatorias autorizan el uso de los medicamentos para las indicaciones listadas en el prospecto, lo cual no significa que la indicación de un medicamento para otras situaciones clínicas esté prohibida. Simplemente, significa que esas otras indicaciones que no figuran en el prospecto aprobado ("off-label") no fueron evaluadas, pues en el proceso de registro no fue solicitada la verificación de la calidad, eficacia y seguridad del producto para esa finalidad.

Los medicamentos que cuentan con autorización para su comercialización por parte de las agencias regulatorias de los distintos países han demostrado cumplir con los criterios de calidad, eficacia y seguridad como para ser administrados a los pacientes que se encuentren en alguna de las condiciones clínicas especificadas en el prospecto. Habitualmente esa evidencia proviene de estudios realizados en adultos y sólo ocasionalmente de estudios específicos en niños. La investigación en población pediátrica no es sencilla de implementar, debido, entre tantas otras razones, a los dilemas éticos asociados al temor de generar daño durante el ensayo clínico.

Esta carencia de evidencia determina el uso de medicación off-label en la práctica diaria y "reemplaza" una investigación correctamente diseñada, por otra a escala individual, repetida innumerables veces, sin un registro ordenado de los resultados, con baja probabilidad de poder generalizarse y que puede aumentar el riesgo de errores en la prescripción.

Todo lo anteriormente mencionado determina una muy alta la prevalencia de uso de medicación off-label en pediatría, principalmente en algunos escenarios como son las unidades de cuidados críticos pediátricas, los recién nacidos, bebes y niños menores de 2 años.

Si comparamos con estadísticas de otros países, por ejemplo los EEUU, donde se evaluó la prescripción de medicación off label en 39 unidades de cuidados críticos pediátricos, mostró que el 85%  de los pacientes tenía al menos 1 droga de uso "off-label", y el tipo de drogas más frecuentemente indicadas fueron las neurológicas, antimicrobianos y cardiovasculares.

Como conclusión la prescripción farmacológica fuera de prospecto plantea un escenario en el que se  destacan los siguientes puntos:

    Continúa siendo un problema importante en la práctica clínica.
    Aumenta el margen habitual de incertidumbre, dado que  se desconocen evaluaciones y mediciones precisas del beneficio a obtener y también de lo relacionado a sus  efectos adversos.
     La ausencia de preparaciones apropiadas para uso pediátrico aumenta el riesgo por dosificación incorrecta, ya sea por sobredosificación o en su contrario, falta de acción por una dosis menor a la requerida.
    El uso de fármacos off-label expone al médico a un mayor riesgo legal, ya que es importante destacar que las indicaciones "off-label" son de exclusiva responsabilidad del médico tratante, quien las realiza en el pleno ejercicio de su actividad profesional, basándose en su experiencia y en el conocimiento científico disponible, motivado por la necesidad de brindar una respuesta a problemas de salud para los cuales no existan estándares de tratamiento o que, en caso de existir, los mismos sean de muy difícil acceso.

Es por todo esto que se debe enfatizar en la importancia de  documentar en la historia clínica la justificación de su uso, la explicación a los padres del uso de este tipo de medicación, y si es necesario  la firma de un consentimiento informado.

También es fundamental continuar fomentando  herramientas desde las distintas agencias regulatorias, sociedades científicas y  organismos gubernamentales que incentiven la investigación farmacológica en niños e incentivar a que los profesionales médicos notifiquen adecuadamente los efectos adversos de las drogas que se utilizan, como forma de seguimiento post comercialización de las drogas que ya se encuentran en el mercado.

Bibliografía Sugerida:

Frattarelli DA, Galinkin JL, Green TP, et al. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Off-label use of drugs in children. Pediatrics. 2014;133(3):563-567. Disponible en: "American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Off-label use of drugs in children."
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Czaja AS, Reiter PD, Schultz ML, Valuck RJ.  Patterns of Off-Label Prescribing in the Pediatric Intensive Care Unit and Prioritizing Future Research. J Pediatr Pharmacol Ther. 2015 May-Jun; 20(3):186-96. Disponible en: "Patterns of Off-Label Prescribing in the Pediatric Intensive Care Unit and Prioritizing Future Research."