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Entrevista al  Dr. José Ramón Banegas, Profesor de Medicina Preventiva de la Universidad Autónoma de Madrid. España.
Comparación de la mortalidad entre la presión arterial medida en consultorio con la medida en forma  ambulatoria
Entrevista al Dr. José Ramón Banegas.


La hipertensión arterial (HTA) es una entidad con una alta prevalencia en la población general, constituye  un factor de riesgo  de morbi-mortalidad cardiovascular y renal de una gran implicancia clínica en cuanto a estrategias de diagnóstico y tratamiento para modificarlo.

La técnica de toma de presión arterial (PA) es imprecisa por definición ya que la tensión arterial es variable latido a latido y requiere, para que la medición sea fiable, estandarización en el proceso de registro. Es por esto que la PA de consultorio (PAC) tiene una baja reproducibilidad y puede sobreestimar las cifras en aquellos pacientes que presentan fenómeno de guardapolvo blanco o también llamado alerta, o subestimar en aquellos pacientes con HTA enmascarada (PAC normal, y ambulatoria elevada).

Asimismo,  la PAC no nos brinda información relevante en cuanto a la PA que presenta un paciente durante las distintas actividades, por ejemplo cuando está en su jornada laboral o cuando duerme. Es por esto que, ya en 1983, quedó demostrado por el trabajo de Pereoff y col. que los promedios de 24 hs.  tenían mayor capacidad de predecir eventos CV que la PAC. Posteriormente, se demostró la superioridad de la PA ambulatoria (aquella evaluada fuera del consultorio) por sobre la PAC en la correlación con la hipertrofia ventricular izquierda (HIV), la geometría ventricular, la regresión de la HVI, y, en la población joven, con la albuminuria. El estudio de Ohasama realizado en Japón mostró que la atenuación de la caída nocturna de la PA (lo normal es que de noche se produzca una caída de la PA con respecto a la diurna, tomándose como un patrón normal, la disminución entre un 10-20%), fue  mejor predictor de mortalidad CV que la PAC. Este hallazgo se corroboró en el estudio de Dublin en el 2005 donde quedó en evidencia  que la PAA es superior a la PAC en la mortalidad CV, y que la PA nocturna fue el predictor más importante de mortalidad CV.

Es por todo esto que el monitoreo de la PA ambulatoria (MAPA) se ha convertido en una herramienta fundamental en el ámbito clínico, y ha ganado gran popularidad y un uso cada vez más masivo, lo que ha permitido la creación de grande bases de datos como lo son la de IDACO (International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome) o el Registro Español de Presión Arterial Ambulatoria y de esta manera evaluar su utilidad clínica en un gran número de pacientes.

El Dr. Banegas y col publicaron recientemente un estudio en la revista New England Journal of Medicine, cuyo objetivo fue evaluar la asociación entre  la PAC  y la PAA con la mortalidad CV y por todas las causas, en una cohorte de 63910 pacientes pertenecientes al Registro de PA Español en un seguimiento a 4.7 años.

El Dr. Banegas nos concedió una entrevista donde resume los principales hallazgos del estudio: 

Entrevista al Dr. José Ramón Banegas


En el estudio se definieron las siguientes categorías:

●    Hta sostenida (PAC+MAPA con PA↑) o en aquellos que estaban con tratamiento antihipertensivo a esta categoría se la llamó HTA no controlada.
●    HTA de guardapolvo blanco (PAC↑+ MAPA normal) o HTA no controlada de guardapolvo blanco en aquellos que estaban con tratamiento antihipertensivo.
●    HTA enmascarada (PA normal +MAPA↑) o HTA no controlada enmascarada en aquellos que estaban con tratamiento antihipertensivo.
●    Normotensión (PA + MAPA normal o HTA controlada en aquellos que estaban con tratamiento antihipertensivo.

Los resultados  mostraron que PAC y la PAA se asociaron significativamente con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular y que esta asociación fue especialmente más fuerte para los componentes sistólicos.

Cuando se utilizaron modelos de ajustes para evaluar la mortalidad, la PAC perdió gran parte de su razón de riesgo para predecir mortalidad por cualquier causa en comparación con la PAA
Con respecto a la mortalidad cardiovascular, PAS de 24 has. mostró una asociación más fuerte con cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e IC que  la PAC sistólica.

Pero uno de los puntos más importantes a resaltar de este estudio es que de los fenotipos de HTA evaluados, la hipertensión enmascarada se asoció con  mayor riesgo y mostró una asociación más fuerte con la mortalidad por todas las causas  que la hipertensión sostenida  y que la hipertensión de bata blanca.

Además la hipertensión enmascarada fue el mejor predictor de riesgo CV, seguido por la hipertensión no controlada enmascarada.

Como conclusión  la hipertensión enmascarada se asocia a una mortalidad más alta en comparación con los pacientes con hipertensión sostenida, lo que según lo que explican los autores, podría estar vinculado a que la detección tardía de la HTA en pacientes con hipertensión enmascarada  llevaría a que estos  tengan más  daño orgánico y enfermedad cardiovascular  al momento de ser diagnosticados que aquellos  pacientes con hipertensión sostenida en los que se detectan más precozmente y por ende se tratan más precozmente también.

Para ejemplificar esto los autores mencionan que un paciente de 50 años con hipertensión no controlada enmascarada, en comparación con una persona normotensa, tendría  una tasa de mortalidad por todas las causas equivalente a la de un pacientes de 64 años, o sea de 14 años más.

Este estudio vuelve a poner en el tapete la utilidad clínica que tiene los registros ambulatorios de PA, para detectar estos fenotipos de HTA que de otra forma  pasarían inadvertidos  y que tanto impactan en la mortalidad, en una enfermedad altamente prevalente.

Es por esto que algunas guías de práctica clínica como la  Guía británica NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de HTA publicada en 2011 recomienda el uso de estos dispositivos para aquellos pacientes con valores de PA entre 140/90 y 160/100 en donde el  diagnóstico de HTA sólo se realizará luego de haber realizado  un MAPA.

También es importante mencionar que el  MAPA no es la única herramienta para registrar la PAA.

El  monitoreo domiciliario de la PA (MDPA) es una alternativa para aquellos lugares con menor disponibilidad de este equipamiento, y con un menor costo para los servicios de salud. El MDPA consiste en entregarle al paciente un aparato automático validado, se lo entrena en la técnica de medición de la PA y con distintos protocolos de 4 o 7 días en donde el paciente registra un promedio de 18 a 24 lecturas que nos permiten tener una aproximación más real a la PA del paciente que la que tomamos en un consultorio. 

Bibliografía:

●    Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. Banegas, J.R.; Ruilope, L.M.; de la Sierra, A.; Vinyoles, E.; Gorostidi, M.; de la Cruz, J.J.; Ruiz-Hurtado, G.; Segura, J.; Rodríguez-Artalejo, F.; Williams, B. N Engl J Med  vol. 378 Nr. 16 Página: 1509 – 1520. Disponible en: “Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality.”
●    Monitoreo ambulatorio de la presión arterial, ¿es el patrón oro? S. Vissani.  Rev Fed Arg Cardiol. 2017; 46 (Supl.1 HTA): 10-12 Disponible en: Disponible en: “Monitoreo ambulatorio de la presión arterial, ¿es el patrón oro?”
●    Monitoreo domiciliario de la presión arterial. ¿A quién, cuándo y cómo? D. F. Martínez . Rev Fed Arg Cardiol. 2017; 46 (Supl.1 HTA): 4-6. Disponible en: “Monitoreo domiciliario de la presión arterial. ¿A quién, cuándo y cómo?.”
●    Guías para la monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas. Documento de la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Hernán Prat, Alejandro Abufhele , Gonzalo Alarcón , Inés Barquín , Edgardo Escobar , Mauricio Fernández , Fernando Lanas , Paola Varleta.  Rev Chil Cardiol 2017; 36: 264 – 274. Disponible en:“Guías para la monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas. Documento de la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.”
●    Medición de la Presión Arterial fuera del consultorio: MAPA – MDPA.  Barochiner J, Bendersky M, Cuffaro P, Majul C, Marin M,  Nannini D, Rodriguez  P, Sanchez,  Simsolo  R, Zilberman J. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Disponible en: “Medición de la Presión Arterial fuera del consultorio: MAPA – MDPA.”
●    Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al. Hypertension 2005; 46:156-161. Disponible en: “Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study.”
●    Prognostic value of ambulatory and home blood pressure measurements in comparison to screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. Imai Y, Ohkubo T, Tsuji I, et al.  Blood Press Monit 1996; 1(Suppl 2): S51–S58. Disponible en:“Prognostic value of ambulatory and home blood pressure measurements in comparison to screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama.”