Al riesgo propio de cada cirugía, hay que añadir, en caso de anestesia general, la posible aparición de alteraciones respiratorias. En este escenario, los pacientes obesos constituyen una población especial, al presentar un riesgo de complicaciones respiratorias que casi duplica el riesgo de los pacientes con normopeso o sobrepeso.
Puesto que la prevalencia de la obesidad va en aumento, si no se incorporan nuevos procedimientos operatorios, es de esperar en las próximas décadas una tendencia al alza en el número de complicaciones postoperatorias, entre ellas la atelectasia y el deterioro de la función pulmonar, frecuentes en pacientes obesos.
Una manera de abordar en un principio estas alteraciones, es utilizar niveles altos de presión positiva de fin de espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) añadiendo maniobras de reclutamiento alveolar para conseguir que las vías respiratorias se mantengan abiertas. Los buenos resultados obtenidos han generado buenas expectativas, sin embargo, es preciso valorar su eficacia. Precisamente con este objetivo, investigadores de la European Society of Anaesthesiology llevaron cabo el ensayo clínico PROBESE, publicado recientemente en JAMA
“Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) with Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients: A Randomized Clinical Trial.” (JAMA. 2019;321(23):2292–305.).
De los 2.013 pacientes que habían iniciado el estudio, el análisis se focalizó en los resultados obtenidos en 1976 pacientes, todos ellos obesos (IMC ≥ 35 Kg/m2) y que además de tener riesgo entre moderado y alto de aparición de alteraciones respiratorias, debían ser sometidos a una intervención quirúrgica, que no fuera cardíaca ni neurológica, durante un mínimo de 2 horas bajo anestesia general.
Los pacientes fueron separados aleatoriamente en dos grupos en función de la ventilación recibida durante la intervención quirúrgica: el primer grupo, que recibía alta PEEP y maniobras alveolares consistentes en el aumento de la presión en las vías respiratorias - bien mediante un incremento gradual del volumen corriente o por aumento en la PEEP- constaba de 989 pacientes; mientras el otro grupo, con 987 pacientes, recibía baja PEEP durante la operación.
Se cuantificó el efecto de la técnica respiratoria utilizada, observándose durante los 5 días posteriores a la intervención la aparición de cualquier alteración respiratoria, tal como: insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda, broncoespasmo, infiltrado pulmonar, infección, neumonitis por aspiración, derrame pleural, atelectasia, edema cardiopulmonar y neumotórax.
En los dos grupos aparecieron números similares de complicaciones respiratorias: en el grupo de PEEP alta con maniobras alveolares fue de 21,3% frente al 23,6% aparecido en el grupo con baja PEEP, sin embargo, esta disminución no fue significativa desde el punto de vista estadístico (cociente de riesgos: 0,93 [IC 95%: 0,83-1,04]; P=0,23).
Menos riesgo de hipoxemia y de necesidad de rescate por desaturación.
Por otra parte, se profundizó en los resultados analizando si existía diferencia entre los dos grupos en cuanto al número de complicaciones respiratorias exclusivamente graves y complicaciones de tipo no pulmonar aparecidas, tampoco en estos casos se hallaron diferencias relevantes.
Se estudiaron entonces las posibles diferencias en la aparición de eventos adversos, observando que efectivamente existía un menor número de casos de hipoxemia en el mismo intraoperatorio entre los pacientes del grupo con PEEP alta: en 49 pacientes (5,0 %) frente a los 134 (13,6 %) (cociente de riesgos: 0,51 [IC 95%: 0,40 – 0,65] P <0,001). En contrapartida, se contabilizó un número mayor de casos de hipotensión y bradicardia. Hipotensión en 313 pacientes (31,6 %) frente a 170 (17,2 %), (cociente de riesgos 1,43 [IC 95%: 1,31 – 1,56]; P < 0,001 y bradicardia en 98 pacientes (9,9 %) frente a 59 (6,0 %), (cociente de riesgos 1,27 (1,11 – 1,45); P =0,001).
Puesto que no parecía haber un beneficio sólido en cuanto a la aparición de alteraciones respiratorias con la aplicación de alta PEEP, se llevó a cabo un análisis estadístico a posteriori focalizado en el número de pacientes que habían precisado rescate por desaturación, la administración de fármacos vasoactivos y también los casos de muerte acontecidos durante los 5 días posteriores a la intervención. Entre todas estas posibilidades, se halló que, efectivamente, se habían ejecutado menos estrategias de rescate debidas a desaturación en el grupo en estudio: 59 pacientes (6,0 %) frente a 166 (16,8%) en el segundo grupo, (cociente de riesgos 0,49 (0,39 -0,62); P <0,001).
En conclusión, a la vista de los resultados del estudio, no puede afirmarse que la estrategia de ventilación mecánica consistente en la utilización de valores elevados de PEEP y maniobras alveolares reduzca significativamente el número de complicaciones pulmonares en el postoperatorio en pacientes obesos, tal como se hipotetizaba. Sin embargo, sí se hallaron algunas diferencias, tales como la disminución en el riesgo de aparición de hipoxemia o en la necesidad de aplicar estrategias de rescate por desaturación.
Gama De Abreu M, Bluth T, Serpa Neto A et al. Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) with Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(23):2292–305.