Técnicas respiratórias
O USO DE PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVO FINAL INTRAOPERATÓRIA EM PACIENTES OBESOS DIMINUI AS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS?
Ensaio clínico sobre o efeito do uso de técnicas respiratórias intraoperatórias nas complicações respiratórias.
Para o cálculo do risco de cada cirurgia, é necessário acrescentar, no caso de anestesia geral, o possível aparecimento de alterações respiratórias. Nesse cenário, os obesos constituem uma população especial, apresentando um risco de complicações respiratórias que quase dobra o de pacientes com peso normal ou excesso de peso.
Como a prevalência de obesidade está aumentando, se novos procedimentos cirúrgicos não forem incorporados, espera-se uma tendência ascendente no número de complicações pós-operatórias, incluindo atelectasias e função pulmonar comprometida, em pacientes obesos nas próximas décadas.
Uma maneira de abordar inicialmente essas alterações é usar altos níveis de pressão positiva no final da expiração (PEEP), adicionando manobras de recrutamento alveolar para manter as vias aéreas abertas. Os resultados positivos observados geraram boas expectativas, entretanto, ainda é necessário avaliar sua eficácia. Precisamente para esse fim, pesquisadores da Sociedade Europeia de Anestesiologia realizaram o ensaio clínico PROBESE publicado em JAMA
“Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)
with Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary
Complications in Obese Patients: A Randomized Clinical Trial.”
Dos 2.013 pacientes que iniciaram o estudo, a análise focou nos resultados obtidos em 1976, todos obesos (IMC ≥ 35 Kg / m2) e que, além de apresentar risco moderado a alto de distúrbios respiratórios, deveriam ser submetidos a cirurgia, que não era cardíaca ou neurológica, por no mínimo 2 horas sob anestesia geral.
Todos pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos com base na ventilação recebida durante a intervenção cirúrgica: o primeiro grupo, que recebeu PEEP alta e manobras alveolares, consistindo em aumento da pressão das vias aéreas - aumentando gradualmente o volume corrente ou devido a um aumento na PEEP - consistiu em 989 pacientes; enquanto o outro grupo, com 987 pacientes, recebeu PEEP baixa durante o procedimento cirúrgico.
O efeito da técnica respiratória foi qualificado através da observação se nos 5 dias posteriores a intervenção ocorreu o aparecimento de algum distúrbio respiratório, como: insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório agudo, broncoespasmo, infiltrado pulmonar, infecção, pneumonite por aspiração, derrame pleural, atelectasia, edema cardiopulmonar e pneumotórax.
Números semelhantes de complicações respiratórias apareceram nos dois grupos: no grupo com PEEP alta e manobras alveolares foi de 21,3% em comparação com 23,6% no grupo com PEEP baixa; apesar de esta diminuição não ser significativa do ponto de vista estatístico (razão de risco: 0,93 [IC 95%: 0,83-1,04]; P = 0,23).
Menor risco de hipoxemia e necessidade de resgate por dessaturação.
Por outro lado, os resultados foram aprofundados, analisando se haviam diferenças entre os dois grupos em função do número de complicações respiratórias exclusivamente graves e complicações não pulmonares que surgiram, não sendo encontradas diferenças significativas nesses casos.
As possíveis diferenças na ocorrência de eventos adversos foram então estudadas, observando que, de fato, havia um número menor de casos de hipoxemia no mesmo período intraoperatório entre os pacientes do grupo com PEEP alta: em 49 pacientes (5,0%) versus 134 (13,6%) (razão de risco: 0,51 [IC95% 0,40 - 0,65] P <0,001). Por outro lado, um número maior de casos de hipotensão e bradicardia foi registrado. Hipotensão em 313 pacientes (31,6%) versus 170 (17,2%), (razão de risco 1,43 [IC 95%: 1,31 - 1,56]; P <0,001 e bradicardia em 98 pacientes ( 9,9%) versus 59 (6,0%), (taxa de risco 1,27 (1,11 - 1,45); P = 0,001).
Como parecia não haver um benefício sólido em termos de aparecimento de distúrbios respiratórios com a aplicação de PEEP elevada, foi realizada uma análise estatística posterior, com foco no número de pacientes que necessitaram de resgate devido à dessaturação, administração de drogas vasoativas e também dos casos de morte que ocorreram durante os 5 dias após a intervenção. Entre todas essas possibilidades, verificou-se que, de fato, menos estratégias de resgate devido à dessaturação foram executadas no grupo de estudo: 59 pacientes (6,0%) versus 166 (16,8%) no segundo grupo ( razão de risco 0,49 (0,39-0,62); P <0,001).
Diante dos resultados do estudo, não se pode dizer que a estratégia de ventilação mecânica que consiste no uso de altos valores de PEEP e manobras alveolares reduz significativamente o número de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes obesos. Entretanto, algumas diferenças foram encontradas, como a diminuição do risco de hipoxemia ou a necessidade de aplicar estratégias de resgate devido à dessaturação.
Gama De Abreu M, Bluth T, Serpa Neto A et al. Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) with Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(23):2292–305.