Ecografía obstétrica
¿Mejoraría la morbimortalidad perinatal realizando ecografías en el tercer trimestre de embarazo?
complicaciones en el parto
La correcta detección de fetos pequeños para la edad gestacional es crucial para evitar complicaciones perinatales
La restricción en el crecimiento fetal ocurre en un 7-10% de embarazos y es un factor de riesgo de morbimortalidad perinatal y muerte súbita intrauterina, asociándose además a un mayor riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el desarrollo neurológico y cardiovascular en la edad adulta. Por esta razón resulta importante la detección de la falta de crecimiento fetal, concepto que se asimila al de feto pequeño para la edad gestacional (PEG).
Existe controversia sobre cuál es el mejor método para la detección de restricción del crecimiento fetal. Es sabido que la ecografía detecta fetos PEG más a menudo que el protocolo de actuación habitual, que consiste en la medición de la altura del fondo uterino junto con la realización de ecografía en aquellos casos en los que la clínica así lo aconseja; sin embargo, no existe evidencia de que esta mejor detección se traduzca en una menor aparición de complicaciones perinatales.
En el estudio, de ámbito nacional, participaron 13.046 mujeres mayores de 16 años con embarazo único de bajo riesgo. Se llevó a cabo por matronas de 60 centros de obstetricia de atención secundaria y terciaria que atienden a mujeres con embarazos de escasas complicaciones. Se optó por un diseño de aleatorización de grupos por pasos, constituido cada grupo por 20 centros investigadores.
Las mujeres que iniciaban el estudio disponían ya de la ecografía de las 20 semanas. Al inicio todos los centros seguían un protocolo de actuación normal, a los 3, 7 y 10 meses tras iniciar el estudio, un tercio de los centros de cada grupo, secuencialmente y por asignación aleatoria, pasaba a implementar el nuevo protocolo de intervención, continuando con esta actuación por el resto del estudio. Participaron de la nueva intervención 7.067 mujeres, mientras que 5.979 continuaron todo su embarazo según el protocolo de actuación habitual.
Se utilizó como medida de morbimortalidad perinatal la combinación de doce variables cualitativas extrayendo dicha información de la historia clínica: muerte perinatal, puntuación de Apgar<4, pérdida de la conciencia, asfixia, convulsiones, respiración asistida, septicemia, meningitis, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrosante. Se valoró también la morbilidad materna, dilatación y parto espontáneos. En ambos grupos, todos los casos de PEG o bajo desarrollo fetal detectados eran derivados al médico para ser tratados todos siguiendo el mismo protocolo y por equipos multidisciplinares.
Se detectaban más casos de PEG, pero no mejoraron los resultados perinatales y neonatales
Efectivamente, el nuevo protocolo de actuación detectó más casos de PEG (179 de 556 (32%) vs. 78 de 407 (19%), P<0.001). Pero ¿estaba influenciada esta variación por una posible diferencia en la precisión de los métodos de detección de PEG? Cuando se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de ambas estrategias: ecografía rutinaria y práctica habitual (medida del fondo uterino y ecografía indicada por la clínica), los resultados corroboraron que en el primer grupo se detectaba con más sensibilidad y a la vez con menor especificidad PEG al nacimiento. Dado que el bajo peso al nacer se asocia a problemas perinatales, es preciso que la medida fetal tenga la máxima calidad posible.
A primera vista los resultados en salud perinatal fueron mejores: 1,7% (n=118) vs 1,8% (n=106), tal como sugería el hecho conocido previamente de que la PEG es un factor de riesgo. Sin embargo, tras eliminar los factores de confusión, la diferencia entre ambos grupos no fue significativa: cociente de riesgos: 0,88 (IC 95%: 0,70 a 1,20). Sí se observó un ligero incremento en la incidencia de la inducción del parto (1,16; 1,04-1,30) y una menor intensificación del parto espontáneos (0,78; 0,71- 0,85).
Ante este resultado los autores puntualizan que en muchos casos los neonatos son pequeños pero sanos, por lo que sería oportuno reconsiderar el criterio de las tablas de pesos según la edad de gestación.
A la vista de los resultados, se concluye que la ecografía rutinaria durante el tercer trimestre en embarazos de bajo riesgo no aporta beneficios al neonato. Aunque sí se asocia a una mayor detección de casos de PEG, no se observa disminución en la morbimortalidad perinatal y, por tanto, en este sentido, no está justificada su implementación como práctica habitual en este tipo de embarazos.