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Manejo de la Estenosis Aórtica Severa
Propuesta de medidas adicionales para la disminución de los accidentes cerebrovasculares asociados a la TAVR
Aumenta el número de reemplazos de la válvula aórtica utilizando esta técnica


La sustitución de la válvula aórtica mediante tecnología transcatéter (transcatheter aortic valve replacement o TAVR, según sus siglas en inglés) es un procedimiento muy consolidado para el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática grave en pacientes que presentan, por lo menos, riesgo quirúrgico medio. Es una técnica ampliamente utilizada por médicos en todo el mundo y cada día hay más casos en los que se realiza este procedimiento. Por ejemplo, en Estados Unidos, el volumen de las operaciones que se hacen usando esta técnica ha crecido alrededor de un 500 % entre los años 2012 a 2015.

Una de las principales complicaciones a las que se enfrentan los médicos al utilizar TAVR es la probabilidad de que los pacientes tratados sufran un accidente cerebrovascular después de la intervención. En ocasiones, este va asociado con elevadas tasas de mortalidad.

Aun a pesar de que la tecnología ha ido mejorando y que cada vez son más los profesionales que utilizan esta técnica se continúa sin saber, hasta el momento, qué hacer para disminuir el riesgo de accidente vasculoencefálico (AVE). De hecho, se ha observado que esta complicación no es exclusiva del TAVR ya que este riesgo es similar al que pueden sufrir aquellos pacientes a los que se les ha sometido a un reemplazo de la válvula aortica mediante cirugía convencional.

Es por ello, que varios investigadores especializados en cardiología y cirugía vascular de diversos centros han realizado un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 101430 pacientes y que se publicó recientemente en JAMA “Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement and Early Postprocedural Stroke.” (JAMA. 2019 Jun 18;321(23):2306-2315.). En él, se pretendía evaluar las tasas de sufrir un accidente cerebrovascular, la probabilidad de sufrir un ataque isquémico transitorio (AIT, por sus siglas en inglés), o las de cualquier evento neurológico (accidente cerebrovascular o AIT) en los 30 días posteriores al procedimiento durante los primeros 5 años en los que se utilizó esta técnica en Estados Unidos.

En este estudio se observó que, aun a pesar de las mejoras en la técnica TAVR, la probabilidad de que ocurriera una embolia en los 30 días posteriores a la realización del procedimiento fue estable a lo largo de los cinco primeros años del estudio. Además, la mayoría de los accidentes cerebrovasculares en los días posteriores a la realización del procedimiento ocurrieron a los 3 días (1567 accidentes cerebrovasculares, es decir, el 68,4 %), y que estos estuvieron asociados de manera independiente con un aumento significativo de la mortalidad: 383 pacientes (16,7 %) de 2290 que tuvieron un accidente cerebrovascular vs. 3662 pacientes (3.7%) de 99140 que no tuvieron un accidente cerebrovascular murieron.

Dispositivos de protección embólica.

En cuanto al tratamiento, se concluye que ni la terapia antiplaquetaria dual ni la terapia anticoagulante oral estuvieron asociadas con un mayor riesgo de eventos neurológicos en los 30 días posteriores al procedimiento.

Los resultados de este estudio resaltan, además, que los avances en la técnica no se han traducido en menores tasas de accidentes cerebrovasculares y por tanto, serían necesarias medidas adicionales para mejorar la seguridad neurológica de este procedimiento.

Una de estas medidas adicionales sería, por ejemplo, el uso de los dispositivos de protección embólica cerebral, ya que se ha observado que podrían ayudar a disminuir la tasa de accidentes cerebrovasculares que ocurren durante el procedimiento.

En un metaanálisis realizado con 625 pacientes en 5 ensayos diferentes, la asociación entre la protección embólica durante el uso de TAVR con el riesgo de muerte o accidente cerebrovascular no alcanzó significación estadística. Sin embargo, en otro estudio realizado con 363 pacientes que fueron tratados con TAVR, los dispositivos de protección embólica cerebral captaron restos de embolia en al menos el 99 % de los casos aunque las tasas de los efectos adversos severos en los 30 días posteriores y los eventos cerebrovasculares no fueron significativamente diferentes.

Este tipo de protección está aprobada hoy en día por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (Food Drug Administration, FDA) para su uso durante TAVR, pero son necesarios estudios futuros para caracterizar la adopción de esta protección embólica durante la utilización de esta técnica en la práctica clínica.

Tratamiento post-TAVR.

En los análisis se ha observado, también, que existe cierta indecisión a la hora de elegir el tratamiento óptimo para después del TAVR. En algunos centros, la terapia estándar incluye aspirina (75 - 100 mg al día) más terapia antiplaquetaria dual con dopidogel (75 mg diario) durante 3 a 5 meses aunque esto puede variar dependiendo del hospital. Sin embargo, sí que se ha observado que el uso de la terapia antiplaquetaria no estuvo asociada con una reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular a los 30 días, aunque la terapia plaquetaria simple después del TAVR puede ser igualmente de efectiva que la terapia antiplaquetaria dual.

Asimismo, la terapia anticoagulante oral no estuvo asociada con una disminución del riesgo neurológico. No hubo tampoco diferencias significativas entre la terapia dual antiplaquetaria y la terapia oral anticoagulante en términos de eventos neurológicos en los 30 días posteriores al tratamiento.

En conclusión, este estudio resalta que la tasa de accidente cerebrovascular a los 30 días después del reemplazo valvular aórtico transcatéter en una población de registro de EE. UU. se mantuvo estable pese a las mejoras en los dispositivos y en las técnicas de implante.


Referencias
Huded CP, Tuzcu EM, Krishnaswamy A et al. Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement and Early Postprocedural Stroke. JAMA. 2019 Jun 18;321(23):2306-2315.