The New England Journal of Medicine
La revascularización con stent y el by pass tienen efectos similares en pacientes con enfermedad del tronco común de la coronaria izquierdo
Un estudio comparó los resultados de ambas técnicas respecto a mortalidad, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio a cinco años

Los pacientes con enfermedad significativa del tronco común izquierdo (TCI) tienen un mal pronóstico debido al elevado riesgo miocárdico que conlleva esta patología. Sin embargo, la evidencia refleja que su supervivencia aumenta tras someterlos a un procedimiento de revascularización en comparación con el abordaje con terapia farmacológica sola.

La intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos ha demostrado ser una buena opción para estos pacientes, pero actualmente no se dispone de datos que comparen los resultados a largo plazo que se obtienen con este procedimiento no invasivo frente a la intervención de by pass (cirugía de revascularización coronaria), que es la otra técnica que se aplica en estos casos.

El estudio aleatorizado a gran escala EXCEL, cuyos primeros resultados se publicaron en 2016, hizo una aproximación en esta línea, demostrando que no había diferencias significativas respecto a las tasas de muerte, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio arrojadas por los dos tratamientos a los tres años de seguimiento.

Recientemente, y a fin de conseguir más certezas en este sentido, un grupo de expertos liderados por el doctor Greg Stone, de la Fundación de Investigación Cardiovascular de Nueva York (Estados Unidos) han dado un paso más en esta investigación, con la intención de obtener evidencias a más largo plazo (cinco años). Para ello, pusieron en marcha el estudio Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. “Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease.” (N Engl J Med NEJM.org DOI: 10.1056/NEJMoa1909406).

En este estudio participaron 1.905 pacientes reclutados en más de 100 centros de 17 países distintos. Los participantes, todos ellos con TCI de complejidad intermedia, fueron asignados de forma aleatoria a dos grupos: a unos (948 pacientes) se les sometió a una ICP con stents de última generación (de fluoropolímero de cobalto-cromo liberadores de everolimus), mientras que a los del otro grupo (957 pacientes) se les realizó un by pass de arteria coronaria con injerto.

Los resultados a cinco años se analizaron en función de dos tipos de eventos: primarios (muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) y secundarios (estos mismos, a los que se añadió la revascularización impulsada por isquemia).

Según los resultados obtenidos, los eventos primarios se produjeron en el 22% de los pacientes del grupo ICP y en el 19,2% en el caso de los sometidos a la cirugía de revascularización coronaria. En cuanto a los eventos secundarios, estos se dieron en el 31,3% de los pacientes del grupo de la ICP y en el 24,9% de los del by pass.

Analizando más a fondo todos los parámetros valorados, se comprobó que la muerte debida a cualquier causa se produjo con más frecuencia en el grupo del ICP que en el de la revascularización por by pass (13% frente a 9,9%). En el resto de los parámetros no se apreciaron diferencias significativas entre ambas técnicas en cuanto a muerte por causa cardiovascular (5% en ICP y 4,5% en by pass) ni en infarto de miocardio (10,6% y 9,1%, respectivamente). Los eventos cerebrovasculares fueron menos frecuentes después de una ICP que tras una cirugía coronaria (3,3% frente a 5,2%), aunque en el caso concreto del ictus no hubo diferencias significativas entre ambos procedimientos (2,9% versus 3,7%).  Respecto a la revascularización impulsada por isquemia, ésta fue más frecuente en los pacientes sometidos a una ICP que en aquellos intervenidos quirúrgicamente (16,9% frente a 10%).

En el estudio también se tuvieron presentes tres periodos distintos relativos al riesgo de presentar estos eventos: de 0 a 30 días, en los que la ICP demostró menos eventos primarios que el by pass; de 30 días a un año, donde la incidencia de estos eventos fue similar en ambas técnicas; y de 1 a 5 años, periodo en el que los eventos primarios fueron menos frecuentes en los pacientes sometidos a un by pass que en aquellos que se había implantado un stent.

Tal y como explicaron los autores, esta consideración del tiempo de riesgo diferencial es clínicamente significativa ya que la exposición temprana a efectos adversos tiene mucho más impacto sobre el desarrollo a largo plazo de la enfermedad que los que se producen más tarde. En esta línea, destacaron también que el seguimiento a cinco años permitió constatar que los beneficios primarios demostrados en este sentido por la revascularización con stent (derivados principalmente del menor riesgo que implica esta intervención, al tratarse de un procedimiento no invasivo) se fueron atenuando con el paso del tiempo, de tal forma que, finalmente, el tiempo medio acumulado libre de efectos adversos fue similar en ambos tipos de procedimientos.  

Los autores concluyeron que en este estudio no se identificaron diferencias significativas entre la ICP y el by pass, pero sí deja varias cuestiones abiertas, como por ejemplo, la necesidad de profundizar en las diferencias totales entre los dos grupos respecto a los eventos secundarios, ya que en algunos aspectos las evidencias no fueron lo suficientemente significativas y algunas podrían deberse a la casualidad. 

Finalmente, los expertos que participaron en la investigación hicieron hincapié en la necesidad de hacer un seguimiento más prolongado en el tiempo de estos resultados (de 10 años o más) para poder determinar de forma más precisa los perfiles de seguridad a largo plazo de ambas técnicas, ya que tanto el stent como el by pass tienden a fallar progresivamente con el paso del tiempo.

REFERENCIAS:
Stone G, Kappetein P, Sabik J, Pocock S, Morice MC, Puskas J et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N EnglJ Med NEJM.org DOI: 10.1056/NEJMoa1909406