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The New England Journal of Medicine
A revascularização do stent e a ponte de safena têm efeitos semelhantes em pacientes com doença arterial coronariana esquerda comum.
Um estudo comparou os resultados de ambas as técnicas em relação à mortalidade, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio aos cinco anos


Pacientes com doença significativa do tronco comum esquerdo (ICT) têm um mau prognóstico devido ao alto risco miocárdico associado a essa patologia. Entretanto, evidências refletem que a sobrevida pode aumentar após se submeterem a um procedimento de revascularização em comparação à abordagem farmacológica isolada.

A intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos provou ser uma boa opção para esses pacientes, apesar de atualmente não existirem dados comparativos dos resultados a longo prazo, obtidos com este procedimento não invasivo versus a intervenção usual (cirurgia de revascularização coronariana), que é a outra técnica aplicada nesses casos.

O estudo  randomizado em larga escala, chamado EXCEL, cujos primeiros resultados foram publicados em 2016, fez uma aproximação nesta linha, demonstrando a ausência de diferenças significativas em relação às taxas de morte, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio lançadas pelos dois tratamentos em três anos de acompanhamento.

Recentemente, e em busca de maior certeza a esse respeito, um grupo de especialistas liderado pelo Dr. Greg Stone, da Cardiovascular Research Foundation de Nova York (Estados Unidos), deu mais um passo nesta investigação, com a intenção de obter evidências de longo prazo (cinco anos). Para isso, lançaram o estudo Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. “Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease.” (N EnglJ Med NEJM.org DOI: 10.1056/NEJMoa1909406).

Participaram deste estudo 1.905 pacientes matriculados em mais de 100 centros de 17 países diferentes. Os participantes, todos com ICT de complexidade intermediária, foram divididos aleatoriamente em dois grupos: alguns (948 pacientes) foram submetidos a um ICP com stents de última geração (fluoropolímero de cobalto-cromo que libera everolimus), enquanto que os do outro grupo (957 pacientes) apresentavam ponte de artéria coronária com enxerto.

Os resultados de cinco anos foram analisados com base em dois tipos de eventos: primários (morte por qualquer causa, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio) e secundário (aos quais foi adicionada revascularização induzida por isquemia).

De acordo com os resultados obtidos, os eventos primários ocorreram em 22% dos pacientes do grupo ICP e em 19,2% nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Em relação aos eventos secundários, estes ocorreram em 31,3% dos pacientes do grupo PIC e em 24,9% dos que estavam no desvio.

Analisando todos os parâmetros avaliados em maior profundidade, verificou-se que a morte por qualquer causa ocorreu com maior frequência no grupo PIC do que na revascularização bypass (13% vs. 9,9%). No restante dos parâmetros, não houve diferenças significativas entre as duas técnicas em termos de morte por causa cardiovascular (5% na ICP e 4,5% na circulação extracorpórea) ou infarto do miocárdio (10,6% e 9,1% , respectivamente). Os eventos cerebrovasculares foram menos frequentes após ICP do que após cirurgia coronariana (3,3% vs. 5,2%), embora no caso específico do AVC não houve diferenças significativas entre os dois procedimentos (2,9% versus 3, 7%) Em relação à revascularização induzida por isquemia, foi mais frequente nos pacientes submetidos à ICP do que naqueles submetidos à cirurgia (16,9% vs. 10%).

O estudo também levou em consideração três períodos diferentes relacionados ao risco de apresentar esses eventos: de 0 a 30 dias, nos quais o ICP apresentou menos eventos primários que o bypass; de 30 dias a um ano, onde a incidência desses eventos foi semelhante nas duas técnicas; e de 1 a 5 anos, período em que os eventos primários foram menos frequentes em pacientes submetidos à ponte de safena do que naqueles que receberam implante de stent.

Como os autores explicaram, essa consideração do tempo diferencial de risco é clinicamente significativa, pois a exposição precoce a efeitos adversos tem muito mais impacto no desenvolvimento a longo prazo da doença do que aqueles que ocorrem posteriormente. Nessa linha, destacaram também que o seguimento de cinco anos permitiu verificar que os principais benefícios demonstrados a esse respeito pela revascularização do stent (derivados principalmente do menor risco envolvido nessa intervenção, por se tratar de um procedimento não invasivo) foram atenuados com a passagem do tempo, de modo que, finalmente, o tempo médio acumulado livre de efeitos adversos foi semelhante nos dois tipos de procedimentos.

Neste estudo não foram identificadas diferenças significativas entre o ICP e o bypass, mas várias questões seguem em aberto, como a necessidade de aprofundar as diferenças totais entre os dois grupos em relação aos eventos secundários, uma vez que, em alguns aspectos, as evidências não eram significativas o suficiente e outras poderiam ser devidas ao acaso.

Os especialistas que participaram da pesquisa enfatizaram a necessidade de um acompanhamento mais longo desses resultados (10 anos ou mais) para que seja possível determinar com mais precisão os perfis de segurança de longo prazo de ambas as técnicas , pois o stent e o desvio tendem a falhar progressivamente ao longo do tempo.

REFERÊNCIAS:
Stone G, Kappetein P, Sabik J, Pocock S, Morice MC, Puskas J et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N EnglJ Med NEJM.org DOI: 10.1056/NEJMoa1909406