Estudio publicado en The New England Journal of Medicine
Cómo prevenir la aparición temprana de la neumonía asociada al uso de ventilación mecánica tras un paro cardiaco extrahospitalario en la UCI
La administración de terapia antibiótica profiláctica puede disminuir la incidencia de la aparición temprana de neumonía asociada a la ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados Intensivos
La neumonía es la segunda causa de infección nosocomial más frecuente en los centros hospitalarios. Aproximadamente el 80% se produce en pacientes con ventilación asistida. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la que presenta el mayor porcentaje de mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que los pacientes que han sufrido un paro cardiaco extrahospitalario presentan un mayor riesgo de presentar precozmente esta neumonía, especialmente si están siendo sometidos a un control específico de la temperatura (entre 32º y 34º C gracias a la administración intravenosa de suero salino helado durante una media de dos días), que es registrada cada hora. Hay que destacar el hecho de que este tipo de pacientes presenta una tasa de supervivencia tras el alta hospitalaria que no supera el 20% además de observarse unos resultados neurológicos muy pobres.
El objetivo del estudio
“Prevention of Early Ventilator-Associated Pneumonia after Cardiac Arrest.” (New England Journal of Medicine. 2019;381:1831-42.) promovido por el Ministerio de Salud Francés, tiene como objetivo evaluar las posibilidades de prevenir la neumonía asociada al uso de ventilación asistida en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Para ello se llevó a cabo un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego y controlado por placebo en el que se incluyeron pacientes mayores de 18 años que estaban ingresados en 16 UCIS de Francia (incluyendo hospitales tanto universitarios como no) tras haber sufrido un paro cardiaco fuera del entorno hospitalario y estaban siendo ventilados mecánicamente y que, en el momento del ensayo, no estaban recibiendo ningún tipo de terapia antibiótica.
Fueron excluidos del estudio todos aquellos pacientes con diagnóstico de NAV que estaban recibiendo terapia antibiótica en el momento de la realización del estudio, que tenían una colonización crónica de bacterias resistentes a múltiples fármacos (resistencias antimicrobianas) y los que cuyo pronóstico era fatal. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Limoges.
De los 198 pacientes elegidos aleatoriamente, solo 194 pudieron ser incluidos en el estudio. Se estableció el criterio médico de NAV temprana para infecciones aparecidas antes de los 7 días de ingreso en la UCI y tardía los que presentaron la enfermedad a partir del día 8. Se estableció este criterio de corte para poder analizar mejor los beneficios potenciales de una terapia antibiótica profiláctica de dos días, consistente en la administración vía intravenosa de amoxicilina clavulanato (1mg y 200 mgrs, respectivamente) 3 veces al día. Al grupo de control, por su parte, le fue administrada una solución salina también 3 veces diarias durante 2 días.
Un comité de expertos en medicina interna independiente, fue el que determinó el diagnóstico de aquellos pacientes que habían referido neumonía asociada al uso de ventilación mecánica. Los intensivistas tenían acceso a todos los datos de monitorización realizados en las UCI´s, a las placas de torax realizadas durante sus estancia en dicha unidad y toda la documentación microbiológica obtenida mediante diferentes pruebas diagnósticas. Dos de ellos, eran los encargados de analizar los datos de cada paciente, que en caso de desacuerdo eran vueltos a analizar por un tercero.
Otras medidas para prevenir la NAV no farmacológicas incluyeron la elevación de la cama hasta la posición de semisentados, profilaxis de la trombosis venosa profunda, especial cuidado oral, valoración de los protocolos para la extubación y escrupuloso lavado de manos antes de la realización de cualquier cuidado del paciente. Además, el lavado broncoalveolar o la aspiración endotraqueal fueron realizados dependiendo de las recomendaciones de los especialistas encargados del tratamiento y cuidado de cada paciente.
Los resultados mostraron que el uso de profilaxis farmacológica preventiva con amoxicilina clavulanato puede disminuir la prevalencia de la NAV temprana en la UCI tras un evento cardiaco. De esta forma, se confirmaron 60 casos de neumonía asociada al ventilador, pudiéndose clasificar 51 de ellos como temprana. En cuanto al uso de amoxicilina clavulanato el número de casos de NAV temprana fue de 19 pacientes (19% de la muestra) frente a los 32 casos registrados en el grupo de control (representado el 34% de los pacientes).
Por otra parte, apenas se notaron diferencias entre el grupo que recibió terapia antibiótica frente al grupo de placebo en el caso de la neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía, siendo del 4 y del 5% respectivamente. Además, en el día 7 no se identificó ningún aumento significativo de bacterias resistentes (Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina). Para ello se obtuvo muestra recta mediante hisopo los días 0 y 7 del ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos.
En cuanto a los efectos adversos graves, no difirieron significativamente entre los dos grupos. En el día 7 de hospitalización, no se mostró ningún aumento reseñable de bacterias resistentes a antibióticos. Por último, también es reseñable el hecho de que la mortalidad en el día 28 tras el alta hospitalaria fue del 39%, no siendo muy diferente entre los pacientes que recibieron o no terapia antibiótica (del 41 y el 37%, respectivamente).
Francois B, Cariou A, Clere‑Jehl R, et al. Prevention of Early Ventilator-Associated Pneumonia after Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine. 2019;381:1831-42. DOI: 10.1056/NEJMoa1812379