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Reino Unido: Autoridades de salud y de educación médica
Cómo desafiar a la multimorbilidad
La combinación de las habilidades de los generalistas y los especialistas podría ser la clave


Los avances tecnológicos relacionados con la práctica médica, así como las acciones de salud pública, han provocado un gran incremento en la expectativa de vida de los humanos, principalmente en las últimas cuatro décadas. La mayor especialización de las ciencias médicas se asocia con mejores desenlaces clínicos, y actualmente una gran proporción de personas pueden llevar largas vidas sin problemas graves de salud, incluso hasta edades avanzadas.

Sin embargo, la proporción de pacientes que experimentan en simultáneo dos o más condiciones médicas se encuentra en constante incremento. Este fenómeno ha sido denominado “multimorbilidad”, y es el eje de discusión de esta publicación (Whitty CJM, MacEwen C, Goddard A, Alderson D, Marshall M, Calderwood C, et al.. “Rising to the challenge of multimorbidity.” (BMJ. 2020; 368: l6964.). En los países que cuentan con elevados recursos económicos, la multimorbilidad tiene una fuerte asociación con la edad y la transición demográfica y epidemiológica atribuida al envejecimiento poblacional.

Otras condiciones, más allá del envejecimiento, también se relacionan con la multimorbilidad:

-    Bajos recursos socioeconómicos.

-    Enfermedades genéticas o adquiridas, que provocan en los niños o adultos jóvenes múltiples alteraciones físicas o mentales.

-    El embarazo (se incrementan las posibilidades que aparezcan diferentes condiciones clínicas en simultáneo).
Las tendencias en multimorbilidad acarrean desafíos a toda la comunidad médica, desde los médicos generalistas hasta los médicos especialistas y subespecialistas que trabajan principalmente en hospitales de alta complejidad, donde cuentan con la capacidad de tratar enfermedades poco frecuentes aisladas, pero dicho tipo de prácticas, podría incrementar la proporción de pacientes con enfermedades simultáneas, que en apariencia no se encuentran relacionadas entre sí.

El tratamiento de una enfermedad particular en un paciente como si fuera una situación aislada lleva a peores desenlaces, ya que complica y duplica las interacciones entre el paciente y el sistema de salud. Esta inercia es difícil de quebrar, ya que desde las escuelas de medicina, los equipos clínicos, y las normativas, existe una tendencia a organizarse en torno a enfermedades puntuales u órganos únicos. Ello puede llevar a que un único paciente reciba diferentes fármacos recomendados por las normativas actuales, y sea evaluado por cada especialista en relación a un subcomponente de cierta enfermedad.

La ciencia médica en general está basada en enfermedades únicas, y los ensayos clínicos llevados a cabo por la industria farmacéutica habitualmente excluyen a los sujetos que presentan más de una condición clínica. Por ello, existe una buena integración vertical desde la investigación básica hasta la atención médica de los pacientes para condiciones o enfermedades puntuales, pero la integración horizontal entre las diferentes enfermedades es mínima o incluso nula.

Según los autores de este estudio, para la integración entre enfermedades se requerirán cambios intelectuales y reestructuración de ciertos elementos de investigación, entrenamiento médico, y abordaje asistencial en todas las disciplinas relacionadas con la salud.

¿Medicina agrupada?

El cambio implica dejar de pensar en la multimorbilidad como una reunión azarosa de condiciones clínicas individuales, y comenzar a reconocer agrupamientos de enfermedades en un mismo sujeto. Algunos de esos agrupamientos podrían ocasionarse en forma azarosa en pacientes que presenten diversas enfermedades comunes, pero muchos, sin embargo, serán asociados debido a condiciones en común de causa genética, conductual, o ambiental.

La identificación de estos agrupamientos de enfermedades es actualmente una prioridad, ya que ayudará a la comunidad médica a un abordaje más sistematizado de la multimorbilidad.

En la actualidad, algunos agrupamientos de enfermedades ya son reconocidos, en torno a ciertas condiciones como tabaquismo, diabetes, HIV, u obesidad. Como ejemplo, la diabetes se asocia con enfermedades cardíacas neurológicas, cutáneas, vasculares, y oculares, y los médicos diabetólogos ya reconocen y brindan asistencia al compromiso multiorgánico. Otros ejemplos son los médicos generalistas y los geriatras. A pesar de ello, en la mayoría de los casos tanto el entrenamiento médico como los servicios de salud no se encuentran preparados para lidiar con un futuro cercano dominado por la multimorbilidad.

Cómo reunir los beneficios

Los beneficios del avance de las subespecialidades son indudables, y reunirlos con el abordaje integral es posible, pero no sucederá en forma espontánea. Un especialista sin conocimientos de médico generalista será incapaz de lidiar con la mayoría de los problemas de salud de sus pacientes. Parece importante en este contexto citar un aforismo de William Osler: “preocúpate más por el paciente en particular, que por los aspectos especiales de las enfermedades”.

Según los autores, se debe mantener un abordaje profesional holístico y las iniciativas para conservar a los médicos generalistas dentro del equipo de médicos deberían incrementar rápidamente. Estas iniciativas deberían incluir la selección, entrenamiento y remuneración apropiada de los futuros agentes de salud.

Existen diferentes modelos de abordaje que se encuentran propuestos para alcanzar una longevidad sana, y el agrupamiento de enfermedades (incluso el abordaje en común de condiciones físicas y mentales) es una estrategia para ello. Este abordaje debería comenzar  desde las escuelas de medicina, y luego en forma continuada durante el desarrollo médico. Los autores del trabajo, que representan a las autoridades de salud y de docencia médica en el Reino Unido, reconocen este cambio y toman el desafío de implementar modificaciones en sus sistemas con celeridad.

Referencia:

Whitty CJM, MacEwen C, Goddard A, Alderson D, Marshall M, Calderwood C, et al. Rising to the challenge of multimorbidity. BMJ. 2020; 368: l6964.