Consenso de posicionamento da Sociedade Européia de Radiologia Urogenital (ESUR)
A mpMRI permite o adiamento da biópsia
A realização de mpMRI antes da biópsia permite a redução da taxa de biópsias desnecessárias.
O comitê de próstata da Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR) promoveu em 2012 o uso da ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI) no acompanhamento de rotina de homens com suspeita ou confirmação de câncer de próstata. Essa proposta foi amplamente aceita e o debate está atualmente focado em quando é o melhor momento para usá-la.
Durante o Congresso Europeu de Radiologia, em março de 2017, os membros do grupo de trabalho de ressonância magnética da próstata da ESUR se mostraram interessados em contribuir para a preparação de uma declaração de posicionamento sobre o uso da mpMRI no diagnóstico de câncer de próstata. No total, houve 6 participantes, do Reino Unido, Holanda, Dinamarca, Itália e Bélgica, que revisaram as evidências de estudos publicados ou aceitos para publicação, para chegar a um consenso sobre o posicionamento publicado na revista. European Radiology
“The primacy of multiparametric MRI in men suspected prostate cancer.” (European Radiology 2019;29:6940-52).
Câncer de próstata clinicamente significativo
Homens com suspeita de câncer de próstata são classificados através dos grupos de risco descritos nas diretrizes da European Urological Association (EAU). A combinação entre o exame retal digital (DRE), os níveis séricos de antígeno prostático específico (PSA) e os dados sistemáticos de biópsia, é usada para medir a agressividade do câncer de próstata.
Entretanto, não existe consenso sobre o que é considerado um câncer de próstata clinicamente significativo (csPCa). Os tumores com escore de Gleason 7 com dominância de padrão 3 ou 4, que correspondem aos graus 2 e 3 do ISUP (Sociedade Internacional de Patologia Urológica), respectivamente, pertencem à categoria de risco intermediário, embora dados clínicos apóiem a diferenciação entre irrigação favorável (ISUP 2) e não favorável (ISUP 3).
A MpMRI pode detectar e localizar cânceres com Gleason ≥ 7 mais facilmente do que os menores devido à menor intensidade de sinal dos cânceres de alto grau na imagem ponderada em T2, maior obstrução de difusão nas seqüências dinâmicas e de contraste dinâmico e maior relação colina/citrato na imagem espectroscópica. Além disso, a mpMRI avalia o volume de lesões com razoável precisão. Ferramentas como PI-RADSv2 (Prostate Imaging Reporting e Data Sytstem - versão 2) nos permitem associar os resultados da mpMRI ao risco de csPCa com uma sensibilidade de 89% e uma especificidade agrupada de 73%.
As diretrizes/guidelines européias recomendam o uso de mpMRI antes de repetir a biópsia e a combinação do diagnóstico com base no ultrassom transretal com mpMRI e subsequentes biópsias direcionadas. Entretanto, nem as diretrizes/guidelines européias nem as americanas dão total apoio à mpMRI em homens sem biópsia prévia.
As diretrizes do NICE (National Institute for Health and Care Excellence), atualizadas em 2019, recomendam o uso de mpMRI como o primeiro método de diagnóstico em pacientes com suspeita de câncer de próstata com base nos resultados de PSA ou DRE. As diretrizes francesas, revisadas em 2018, também recomendam a mpMRI antes da biópsia em todos os pacientes, incluindo aqueles sem biópsia prévia. Os critérios para realização de uma mpMRI devem basear-se nas recomendações atuais para a biópsia das diretrizes nacionais ou da EAU.
Vantagens da mpMRI
A realização de uma mpMRI antes da biópsia permite evitar ou atrasar a biópsia de pacientes que, de acordo com a mpMRI, provavelmente não têm csPCa, o que reduz a carga de trabalho inicial do diagnóstico e o acompanhamento do câncer de próstata de baixo grau,tanto em homens como nos sistemas de saúde, melhorando a relação custo/eficácia do diagnóstico.
De acordo com um estudo de revisão, o valor preditivo negativo da mpMRI na exclusão de csPCa é de 88% (intervalo interquartil [IQR] 86-92%), embora seja reduzido para 67% quando a prevalência de câncer dobra de 30 para 60% , o que indica que o valor preditivo negativo da mpMRI depende do risco da população. Estudos mostram que o uso de mpMRI como método de criação evitaria 27-28% das biópsias primárias e até 89% do total de biópsias, com uma leve perda de detecção de csPCa.
A mpMRI antes da biópsia também melhora a detecção de csPCa por biópsias direcionadas às lesões suspeitas indicadas pela mpMRI, com sensibilidade para cânceres agressivos com Gleason 7 de 80-86% e Gleason ≥ 8 de 93-100% . Estudos de revisão mostraram que as biópsias direcionadas têm uma taxa de detecção de csPCa mais alta do que as sistemáticas. Estima-se que a mpMRI mais as biópsias direcionadas omitam 10% de csPCa, entretanto, a adição de biópsias sistemáticas para detectar essas omissões resulta em uma super detecção de cânceres de próstata clinicamente insignificantes.
A decisão de realizar uma biópsia deve ser baseada nos resultados da mpMRI, o que permite evitar biópsias nas mpMRIs negativas e realizar biópsias direcionadas em lesões com PI-RADS 4 ou 5. Em lesões com baixo grau de PI-RADS deve ser aplicada uma segunda avaliação dos parâmetros clínicos (idade, DRE, histórico familiar) e bioquímica (densidade e velocidade do PSA) para determinar se é indicado realizar biópsias sistemáticas isoladas ou além das direcionadas direcionadas.
Outro fator importante é a experiência do especialista, que pode auxiliar na interpretação da mpMRI e evitar a realização de mais biópsias direcionadas do que o necessário, por isso é aconselhável o aumento do treinamento e o treinamento específico de radiologistas na interpretação da mpMRIs de próstata.
A mpMRI realizada antes da biópsia permite reduzir a taxa de biópsias desnecessárias. A mudança de biópsias sistemáticas generalizadas para biópsias direcionadas e, quando considerado apropriado para complementação com biópsias sistemáticas, reduz o superdiagnóstico e minimiza a omissão de csPCa.
Referência:
Richenberg J, Løgager V, Panebianco V, Rouviere O, Villeirs G, Schoots IG. The primacy of multiparametric MRI in men suspected prostate cancer. European Radiology 2019;29:6940-52