Adherencias posquirúrgicas.
La cirugía laparoscópica reduce la tasa de rehospitalizaciones.
Uno de cada cuatro pacientes operados presentará rehospitalizaciones por adherencias.
Las adherencias posquirúrgicas representan el principal motivo de rehospitalizaciones, incluso años después, de una cirugía abdominal. El estudio SCAR fue uno de los principales estudios de evaluación de esta problemática, y en él se comprobó que aproximadamente uno de cada tres pacientes sometidos a cirugías abdominales presentará hospitalizaciones subsiguientes relacionadas con adherencias posquirúrgicas.
A partir de entonces, se utilizaron con mayor frecuencia dos métodos para reducir la tasa de adherencias: la cirugía laparoscópica y las barreras anti-adherencias. Sin embargo, la evidencia acerca del beneficio de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía convencional es escasa, y por ello los autores del estudio SCAR update
“Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic surgery: a retrospective cohort study (SCAR update).” (Lancet. 2020;395(10217):33–41) plantearon como objetivo determinar la incidencia de hospitalizaciones relacionadas con adherencias posquirúrgicas luego de una cirugía convencional o laparoscópica.
Se realizó una pesquisa de casos reportados ante el servicio de salud nacional de Escocia, que presentaron una cirugía abdominal índice entre 2009 y 2011, y con un seguimiento mínimo de 5 años. Para la identificación de los procedimientos quirúrgicos se utilizó una clasificación de procedimientos e intervenciones local (OPCS-4) y para la detección de eventos se utilizaron OPCS-4 y la nomenclatura internacional CIE-10.
Los autores determinaron las rehospitalizaciones como “directamente relacionadas con las adherencias posquirúrgicas”, por ejemplo una intervención que requirió despegamiento de las adhesiones, u obstrucciones en el intestino delgado, o “posiblemente relacionadas con las adherencias” (como ejemplo, una hemicolectomía luego de una apendicectomía).
El criterio de valoración principal fue la incidencia de rehospitalizaciones directamente relacionadas con las adherencias posquirúrgicas en cirugías abiertas o laparoscópicas. Luego se realizaron análisis de rehospitalizaciones posiblemente relacionadas, y estratificadas por tiempo luego de la intervención inicial, y por tipo de intervención, en forma uni y multivariada.
Se reunieron 72 270 casos de cirugías abdominales o pélvicas, de las cuales 29.8% correspondieron a cirugías laparoscópicas. Se hallaron diferencias en las características de los pacientes que recibieron cirugías laparoscópicas en comparación con cirugías abiertas, como edad más joven (47 años vs 51), y mayor uso de laparoscopia en cirugías de apéndice, vesícula, y del tracto gastrointestinal alto.
Cifras y resultados
Se logró identificar a 19 278 sujetos que presentaron rehospitalizaciones (26.7%) en el seguimiento a 5 años, con una promedio de 1.7 rehospitalizaciones por paciente. La tasa de rehospitalizaciones directamente relacionadas con adherencias posquirúrgicas fue de 3.5%, con un requerimiento de 1.4 reintervenciones por paciente en 5 años.
Los pacientes que recibieron cirugías abiertas presentaron 4.3% de rehospitalizaciones directamente relacionadas con las adherencias (promedio 1.4 rehospitalizaciones por paciente) en comparación con 1.7% (1.3 veces por paciente) en las cirugías laparoscópicas (p<0.0001). Al estratificar por regiones anatómicas, en los diversos sitios abdominales y ginecológicos las proporciones de rehospitalizaciones por adherencias posquirúrgicas fueron mayores en los sujetos que recibieron cirugías abiertas. El principal motivo de rehospitalización (57.5%) fue la obstrucción por adherencias en el intestino delgado.
Con respecto a las rehospitalizaciones posiblemente relacionadas con adherencias, también fueron más frecuentes en pacientes con cirugías abiertas en comparación con laparoscópicas (18.2% [IC 95% 8-18], y 16% [IC 95% 15.6-16.4] respectivamente, p<0.0001). El número de rehospitalizaciones por paciente fue similar en ambos grupos (1.7 veces), sin diferencias en las causas de rehospitalización, las cuales fueron más frecuentemente dolor abdominal o pélvico y cambio en los hábitos catárticos.
Los autores de este estudio agregaron otra categoría, a la que definieron reoperaciones “potencialmente complicadas con adherencias”, que se presentó en 13.1% de los pacientes de esta cohorte en el seguimiento promedio de 70.1 meses. Las reoperaciones fueron más frecuentes en los sujetos que habían recibido cirugía abierta (15% vs. 8.6% en las laparoscópicas). No se hallaron diferencias en el tiempo a la primer reoperación.
Las cirugías de colon y de recto fueron las que más rehospitalizaciones presentaron (11% y 10.1%), y lo opuesto sucedió en las cirugías de vesícula y de hígado (1.3% y 2.9%). En 10 diferentes regiones anatómicas, las rehospitalizaciones fueron más frecuentes cuando la cirugía índice fue abierta, excepto en los casos de cirugías ginecológicas con histerectomía (resultados similares).
En el análisis de regresión logística multivariable, se comprobó que el abordaje laparoscópico fue un factor protector independiente de rehospitalizaciones directamente relacionadas con adherencias (32% menos de riesgo), así como un factor protector independiente de rehospitalizaciones posiblemente relacionadas con adherencias (11% menos de riesgo). Los valores específicos de riesgo fueron HR 0.68 (IC 95% 0.6-0.77), y HR 0.89 (IC 95% 0.85-0.94) respectivamente.
Otros predictores independientes de rehospitalizaciones directamente relacionadas con adherencias fueron las intervenciones en paciente sin neoplasias, la edad (menos de 0.1% de aumento de riesgo por cada año de edad incremental), y el sexo femenino (19% más de riesgo que los hombres).
Fortalezas y debilidades
Como fortaleza, se destaca el uso de una base de datos que representa a la totalidad de un país (Escocia) con baja tasa de migración. Como limitaciones, los autores refieren que el criterio de valoración principal fue muy estricto, pero en realidad la morbilidad y costes de las adherencias posquirúrgicas son mucho mayores. Por otro lado, la mayor tasa de rehospitalizaciones directamente atribuidas a adherencias podría reflejar una mejor codificación de las hospitalizaciones e intervenciones más que un incremento real en las adherencias.
Algunos factores de confusión destacados pero que no se lograron analizar fueron la duración quirúrgica, la experiencia del cirujano, los motivos de conversión de laparoscópica a abierta, el índice de masa corporal, el grado de riesgo anestésico. Los costes de las reoperaciones, y el impacto toxicológico y económico de los dolores abdominales crónicos, muy frecuentes en estos pacientes.
En conclusión, las tasas de rehospitalizaciones directamente atribuidas a adherencias posquirúrgicas continúan elevadas, y el uso de cirugía laparoscópica reduce aproximadamente un tercio las posibilidades que ocurran estas complicaciones. Los autores instan al uso de esta herramienta en las diferentes sub-especialidades quirúrgicas.
Referencia:
Krielen P, Stommel MWJ, Pargmae P, Bouvy ND, Bakkum EA, Ellis H et al. Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic surgery: a retrospective cohort study (SCAR update). Lancet. 2020;395(10217):33–41.