El diagnóstico del traumatismo craneal por maltrato (TCM) antes incluía el síndrome de hiperextensión cervical del bebé sacudido, el síndrome de impacto por sacudida, el neurotrauma infantil infligido y el síndrome del bebé sacudido. No obstante, desde 2009 la Academia Americana de Pediatría (AAP) adoptó el término TCM en reconocimiento de que los traumatismos craneales infligidos en infantes implican distintos tipos de fuerzas biomecánicas, incluido el sacudido.
El cambio de nomenclatura llevó a la mala interpretación por parte de algunas comunidades legales y médicas de que había alguna duda o invalidación del diagnóstico y del mecanismo del zarandeo como causa del traumatismo. La AAP sigue alertando de los peligros y daños asociados con sacudir a los bebés, considera el diagnóstico del síndrome del bebé sacudido como un subgrupo en el diagnóstico del TCM y anima a los pediatras a educar a la población sobre este fenómeno.
El artículo Abusive head trauma in infants and children revisa la declaración normativa del 2009 que tiene como objetivo ofrecer unas guías generales a los pediatras sobre el TCM. Al frente de esta revisión ha estado Sandeep K. Narang, del Hospital Infantil Ann & Robert H. Lurie de Chicago (Estados Unidos).
La incidencia estimada de TCM es de 32-38 casos cada 100,000 niños al año durante su primer año de vida, con consecuencias fatales en una cuarta parte de ellos. El TCM tiene un amplio espectro de signos y síntomas, su manifestación clínica puede ser sutil y a menudo pasa desapercibida. Según un estudio, más de una cuarta parte de los niños con abusos físicos graves tenían heridas centinela previas omitidas por los médicos, que en más del 80% eran moretones.
Algunos indicios que deben alertar al médico de posibles maltratos en niños son la presencia de moretones (con atención especial a los “TEN-4”: hematomas en torso, orejas y cuello en niños menores de 4 años o cualquier moretón en bebés menores de 4 meses) o lesiones orales como la rotura del frenillo labial. Es muy importante que los pediatras realicen evaluaciones cuidadosas y estén atentos a cualquier hallazgo sutil que pueda indicar TCM.
El TCM está en el diagnóstico diferencial de dolencias frecuentes infantiles como la irritabilidad, los vómitos o la alteración del estado mental, aunque la piedra angular de la valoración del TCM es una evaluación médica completa que incluya un examen cutáneo exhaustivo, un análisis esquelético (hasta el 42% de los casos presentan fracturas ocultas), imágenes craneales y consulta oftalmológica.
Cómo hacer el diagnóstico
Varias revisiones sistemáticas han identificado la apnea, las hemorragias retinianas y los hematomas TEN-4 como características clínicas más indicativas de trauma por maltrato que accidental. Algunos patrones de hemorragias retinianas (demasiado numerosas para ser contadas en uno o ambos ojos, en todas las capas de la retina y que se extienden a la periferia de la retina) son más frecuentes en un TCM que en un trauma craneal accidental. Asimismo, la retinosquisis traumática también suele evidenciar trauma por maltrato.
No existe un patrón particular de TCM, aunque la presencia de hemorragia subdural (múltiple, en las convexidades o interhemisférica), isquemia cerebral, edema cerebral y fracturas craneales coexistentes con un trauma intracraneal son más frecuentes en un TCM que en un trauma accidental. Estudios recientes también asocian las hemorragias subdurales medulares con niños que presentan TCM.
De acuerdo con Narang y su equipo, la principal explicación para el TCM son las caídas cortas de menos de 1,5 m, aunque es extremadamente raro que estas causen lesiones neurológicas graves o la muerte en niños pequeños, con una tasa estimada de mortalidad menor a 0,48 muertes por 1 millón de niños al año. En consecuencia, es necesario que los pediatras informen a sus colegas de la baja probabilidad de lesiones graves o mortales como resultado de caídas cortas. Es importante que los pediatras reconozcan la morbilidad y mortalidad que acompaña el TCM, como el daño cerebral secundario, que en casi el 70% de los supervivientes de TCM lleva a algún grado de daño neurológico permanente, o la disfunción endocrina, que se puede manifestar años después de las lesiones.
Biomecánica y prevención
Algunos modelos biofidélicos han mostrado que las sacudidas, sin necesidad de impacto, son un mecanismo que puede causar lesiones cerebrales en el niño, y los estudios clínicos enfatizan la importancia del zarandeo como mecanismo dañino en el TCM. Datos basados en la evidencia muestran que las fuerzas rotacionales y de contacto infligidas a la cabeza pueden causar lesiones cerebrales, hemorragias intracraneales, hemorragias y lesiones medulares y hemorragias retinianas.
Estrategias como la educación de padres sobre el peligro del zarandeo o algunos programas de educación postparto para los padres sobre el sueño infantil, el llanto y los comportamientos relajantes han resultado en una disminución de la incidencia de TCM. Algunos programas de prevención como informes parentales de mejora de la comprensión del llanto infantil, mejora del autocontrol emocional y del mayor conocimiento del TCM, programas de visitas a domicilio del personal sanitario u ofrecer soporte económico a las familias también han sido efectivos.
Impacto legal
Desde el punto de vista legal, es necesario que los médicos expresen en el juzgado su grado de certeza en el diagnóstico del TCM. La “certeza médica razonable” es una expresión formal legal para asegurar que la opinión expresada es razonable y no especulativa. Además, es necesario que el médico llamado a testificar esté suficientemente versado en relación al TCM y utilice el término TCM en lugar de términos que impliquen mecanismos únicos de lesión como el denominado síndrome del bebé sacudido.
El diagnóstico de abuso infantil tiene grandes implicaciones sociales, psicológicas y legales para las familias. Los pediatras están obligados a reportar la sospecha de abusos y negligencia a los servicios de protección al menor, y tienen la responsabilidad de identificar el problema médico, evaluar y tratar las lesiones y ofrecer información médica a los padres, familiares, investigadores y abogados o jueces.
La AAP, con Narang a la cabeza, recomienda que los pediatras estén vigilantes a los signos y síntomas del TCM, consulten a subespecialistas en el campo de los abusos infantiles para hacer un diagnóstico preciso, reporten a los servicios de protección al menor los casos con sospecha razonable de TCM, ofrezcan hogares médicos a los supervivientes de TCM, estén versados en el TCM y preparados para educar a todos los implicados en un juicio, y eduquen a los padres y cuidadores sobre cómo cuidar un bebé y los riesgos de sacudirlo y golpearle la cabeza.