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Hasta hace poco se creía que el uso de estatinas en pacientes con Enfermedad Hepática Crónica Avanzada, (Advanced Chronic Liver Disease [ACLD]), estaba contraindicado, debido a que podrían causar hepatoxixidad empeorando la enfermedad hepática.

Dichos temores generaron una baja prescripción de estatinas, incluso ante indicaciones claras de su uso. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que el riesgo de una enfermedad hepática grave inducida por estatinas no era mayor en pacientes con ACLD, en relación a la población general. 

La única excepción fueron aquellos casos en los que se suministró atorvastatina, aparentemente asociada a un mayor riesgo de insuficiencia hepática grave, muchas veces letal.  Además de pacientes con insuficiencia hepática avanzada, específicamente, Child-Pugh clase C, quienes necesitarían dosis específicas para evitar niveles sanguíneos excesivos, especialmente cuando se suministra simvastatina, lo cual obliga al paciente a disminuir la dosis habitual por lo menos a la mitad. 

Por ello, tres docentes investigadores del Hospital Universitario de Berna, Suiza, el Instituto de Investigaciones Biomédicas, August Pi i Sunyer (IDIBAPS) de España, el Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHE), también de España y la División de Gastroenterología de la Universidad de Alberta, Canadá, realizaron un estudio de aplicabilidad clínica para la cirrosis llamado: Cirrhosis as new indication for statins (Gut.2020.69;(5):953-962)

Los investigadores analizaron que según estudios recientes, existen algunos efectos favorables de las estatinas en pacientes con ACLD, asociados a la reducción en la presión portal, mejora en la disfunción hepática microvascular y sinusoidal endotelial del hígado, disminución de la fibrogénesis, protección contra la lesión hepática por isquemia-reperfusión, prolongación segura de preservación del ex vivo del injerto hepático, sensibilidad reducida a daño hepático mediado por endotoxinas, protección contra la insuficiencia hepática aguda sobre crónica, prevención de lesión hepática después del shock hipovolémico y retraso en la progresión de la cirrosis de cualquier etiología. 

Además, evidenciaron que las estatinas tienen efectos positivos en la progresión de otras enfermedades del hígado como la colangítis esclerosante crónica y en la prevención del carcinoma hepatocelular. Lo que hace más confiable el uso de estos fármacos en pacientes con enfermedad hepática crónica. 

Estudios realizados en humanos

Actualmente, las únicas indicaciones aceptadas para las estatinas son para el tratamiento de las dislipidemias y en la prevención cardiovascular. Sin embargo, debido a los efectos pleiotrópicos, se ha evaluado su uso bajo una serie de condiciones médicas, demostrando beneficios en la aplicación de terapias de diversas enfermedades. 

Este hecho puntual condujo a la realización de ensayos aleatorizadoss en enfermedades tales como  esclerosis múltiple, cáncer, lupus, sepsis grave, enfermedades respiratorias, Alzheimer y neurofibromatosis. Sin embargo, solo en dos de los mismos la terapéutica con estatinas fuera beneficiosa. Uno de esos estudios fue para prevenir la la progresión de la sepsis y el otro estudio en mejorar la hipertensión pulmonar en el contexto de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

Lo anterior sugiere que los estudios observacionales que evalúan un papel causal de las estatinas pueden tener un sesgo incorporado que conduce a una confirmación limitada de hallazgos positivos en ensayos aleatorizados. Esto sugiere interpretar con precaución la gran cantidad de estudios observacionales que muestran un efecto positivo de las estatinas aplicadas a diferentes enfermedades hepáticas y la importancia de evaluarlas en estudios controlados aleatorios con puntos finales clínicos relevantes.

Riesgos del uso de estatinas en pacientes con Enfermedad Avanzada del Hígado:

Las reacciones adversas más relevantes causadas por el uso de estatinas son la toxicidad hepática y muscular. 

La toxicidad hepática, por su parte, parece ser un efecto causado principalmente por el suministro de simvastatina,  fluvastatina y atorvastatina. Esta última, aumenta en un 0,3% la probabilidad de que el paciente  desarrolle elevación de las aminotransferasas, incrementando en un 2.3% la posibilidad de dicha elevación en aquellos que reciben una dosis mayor o igual a 80 mg, causando toxicidad hepática significativa en una (1) de 3.000 a 5.000 personas. Esto ha llevado a que la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA de sus siglas en inglés) haya encontrado que la lesión hepática por estatinas fué extremadamente rara (≤2 casos cada un millón de pacientes años) entre el 2000-2009.

Los pacientes con una enfermedad hepática preexistente (incluida la cirrosis compensada) no corren mayor riesgo de lesión hepática inducida por estatinas en comparación con la población general. Por lo tanto, si un paciente con Enfermedad Hepática Crónica o con alteraciones preexistentes en las pruebas de bioquímica hepática tiene una indicación de estatinas, no hay razón para restringir su prescripción.

No sucede lo mismo en pacientes con cirrosis descompensada, en donde los niveles séricos alcanzados por la estatinas pueden aumentar el riesgo de eventos adversos. Los pacientes con Child-Pugh C tienen un mal pronóstico a corto plazo, por lo que las estatinas no modificarían esto, y no serían útiles en ese grupo.

Para concluir los autores remarcan que e aunque actualmente no existen pruebas sólidas para recomendar estatinas para el tratamiento de la cirrosis, estas deben usarse especialmente en pacientes con cirrosis compensada y que tengan indicación ya sea desde un punto metabólico o cardiovascular. Siendo estas seguras, u pueden utilizarse en las dosis habituales.