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Cápsulas

 

Industria Argentina.

Venta bajo receta.

 

Fórmula:

Cada cápsula contiene fenitoína sódica 100 mg.

Excipientes: lactosa 128 mg; talco 6 mg; estearato de magnesio 9mg.

 

Acción terapéutica:

Anticonvulsionante.

 

Indicaciones:

La fenitoína está indicada para el control de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas (gran mal) y de convulsiones parciales complejas (psicomotoras, del lóbulo temporal), y en la prevención y tratamiento de convulsiones que ocurren durante o después de una neurocirugía.

 

Acción Farmacológica:

El mecanismo de acción no es completamente conocido, pero la fenitoína podría provocar la estabilización de la membrana celular neuronal, y podría disminuir el flujo de los iones, calcio y sodio, limitando así el desarrollo de la actividad máxima de la crisis y reduciendo la propagación de éstas, desde el foco activo.

 

Farmacocinética:

Vida media: 22 horas, con un rango de 7 a 42 horas.

Asciende a medida que aumenta la dosis de fenitoína, fenómeno que proviene del metabolismo saturable de la fenitoína.

Picos séricos: 1 ½ a 3 horas después de la administración.

Puede haber una amplia variabilidad interindividual en los niveles séricos.

Unión a proteínas plasmáticas: Alta.

 

Posología y forma de administración:

Generales

La posología se debe individualizar para proporcionar el máximo beneficio. Se deben tener precauciones ante el cambio de fenitoína en forma de sal sódica a la de ácido libre, y viceversa, debido a que hay aproximadamente un 8% más de fenitoína contenida como ácido libre que la contenida como sal sódica, por este motivo son necesarios ajustes en la dosificación y monitoreo de los niveles sanguíneos. El control óptimo sin signos clínicos de toxicidad ocurre más a menudo con niveles séricos de fenitoína entre 10-20 mcg/ml, aunque algunos casos leves de epilepsia tónico-clónica (gran mal epiléptico) se pueden controlar con niveles séricos más bajos de fenitoína.

Con la dosis recomendada se puede requerir de un período de siete a diez días para alcanzar niveles séricos de estado de equilibrio con fenitoína, y los cambias de dosis (aumento o disminución) no se llevan a cabo a intervalos menores de siete a diez días.

Al cambiar la administración oral por intramuscular, el paciente puede presentar caída de los niveles séricos causada por la absorción más lenta, en comparación con la administración oral, debida a la solubilidad en agua de la fenitoína. La administración intravenosa es la vía preferida para producir rápidos niveles séricos terapéuticos.

Adultos

Dosis diaria dividida:

Los pacientes que no han recibido tratamiento previo pueden comenzar con una cápsula de 100 mg de fenitoína tres veces por día y luego ajustar la dosis a los requerimientos individuales. Para la mayoría de los adultos, la dosis de mantenimiento satisfactoria es de una cápsula tres a cuatro veces por día. En caso necesario, se puede aumentar a dos cápsulas tres veces por día como máximo.

Dosis de ataque:

Algunas autoridades han propugnado el uso de una dosis de ataque oral de fenitoína en adultos que requieran rápidamente de niveles séricos constantes y en quienes la administración intravenosa no es recomendable. Esta posología se debe reservar para pacientes atendidos en una clínica o dentro del ámbito hospitalario, donde los niveles séricos de fenitoína se puedan monitorear de cerca.

Pacientes con antecedentes de enfermedad renal o hepática no deben recibir el régimen oral de ataque.

Inicialmente se recomienda un gramo de fenitoína dividido en tres tomas (400 mg, 300 mg) administradas a intervalos de dos horas. La dosis normal de mantenimiento se instituye 24 horas después de la dosis de ataque, con determinaciones frecuentes del nivel sérico.

Niños

Al comienzo, 5 mg/Kg/día, divididos en partes iguales, en dos o tres tomas con la dosis subsiguiente individualizada en un máximo de 300 mg diarios. La dosis diaria de mantenimiento recomendado es habitualmente de 4 a 8 mg/Kg.

Mayores de 6 años pueden requerir de la dosis mínima para Adultos (300 mg/día). Si la dosis diaria no se puede dividir en partes iguales, la dosis mayor se debe administrar a la hora de acostarse.

 

Advertencia:

La interrupción abrupta de la fenitoína en pacientes epilépticos puede precipitar el estado epiléptico. Cuando, a criterio del médico clínico, surge la necesidad de reducir la dosis, de discontinuarla o sustituir una medicación anticonvulsivante alternativa, esto se debría hacer en forma gradual. Sin embargo, en el caso de una reacción alérgica o de hipersensibilidad, puede ser necesaria la sustitución rápida de un tratamiento alternatvo. En este caso, el tratamiento alternativo debería ser una droga anticonvulsivante que no pertenezca a la clase química de las hidantoínas. El consumo agudo de alcohol puede aumentar los niveles séricos de la fenitoína mientras que el uso crónico de alcohol puede disminuir los niveles séricos.

En vista de informes aislados que asocian la fenitoína con la exacerbación de la porfiria, debería tenerse cuidado al usar esta medicación en pacientes que padecen esta enfermedad.

Embarazo:

Algunos informes sugieren una asociación entre el uso de drogas anticonvulsivantes en las mujeres epilépticas y una mayor incidencia de efectos congénitos en los hijos de estas.

Los informes que sugieren una mayor incidencia de efectos congénitos en los niños de mujeres epilépticas tratadas con la droga no se pueden considerar suficientes para probar una relación definida de causa y efecto. Hay problemas metodológicos intrínsecos para obtener datos suficientes sobre la teratogenicidad de la droga en humanos. Los factores genéticos o la condición epiléptica misma pueden ser más importantes que el tratamiento con la droga como factores causantes de defectos congénitos.  La gran mayoría de las madres que toman una medicación anticonvulsivante da a luz criaturas normales. Cabe destacar que la administración de drogas anticonvulsivantes no se debería discontinuar en pacientes que reciben la droga con el propósito de evitar crisis mayores debido a la fuerte posibilidad de precipitar el estado epiléptico con hipoxia concomitante y amenaza de muerte. En casos individuales donde la gravedad y la frecuencia del trastorno de las crisis son tales que la supresión de la medicación no constituye una amenaza grave para la paciente, se puede considerar la discontinuación de la droga antes y durante el embarazo, aunque no se puede decir con certeza que aun las crisis menores no plantean cierto riesgo para el embrión en desarrollo o el feto. El médico que prescribe la medicación deberá ponderar estas consideraciones al tratar o aconsejar a mujeres epilépticas sobre el potencial parto. Ha ahbido informes aislados de malignidades, entre las que se encuentra el neuroblastoma, en niños cuyas madres recibieron fenitoína durante el embarazo.

En una proporción alta de pacientes aparece un aumento de la frecuencia de las crisis durante el embarazo debido a una alteración de la absorción de fenitoína o del metabolismo. La medición periódica de los niveles séricos de fenitoína es particularmente valiosa en el manejo de una paciente epiléptica embarazada como guía para un ajuste adecuado de la dosis.

Se han informado casos de defectos neonatales de coagulación durante las primeras 24 horas en bebes nacidos de madres epilépticas que habían recibido fenobarbital y/o fenitoína. La vitamina K ha demostrado prevenir o corregir este defecto y se ha recomendado su administración a la madre antes del parto y al neonato después del nacimiento.

Lactancia:

No se recomienda la lactancia en mujeres que toman esta droga ya que la fenitoína parece eliminarse en concentraciones bajas en la leche humana.

 

Precauciones:

Generales

Se debe administrar con precaución en pacientes con deterioro de la función hepática y pacientes de edad avanzada. La fenitoína se debería discontinuar si apareciera una erupción cutanea (rash). Si la misma fuera recurrente con el restablecimiento del tratamiento, está contraindicado continuar con la medicación de la fenitoína.

La fenitoína puede asi mismo elevar los niveles séricos de glucosa en pacientes diabéticos. No esta indicada en casos de crisis debidas a hipoglucemias o a otras causas metabólicas.

La osteomalacia se ha asociado con tratamiento con fenitoína y se considera que se debe a la interferencia de la fenitoína con el metabolismo de la vitamina B.

La fenitoína no es efectiva para crisis de ausencia (pequeño mal epiléptico). Si se presentan crisis tónico-clónicas (gran mal epiléptico) y de ausencia (pequeño mal epiléptico), se necesitará un tratamiento combinado.

Los niveles séricos de fenitoína mantenidos por encima del rango óptimo pueden producir estados de confusión raramente irreversible. Por lo tanto, se recomienda determinar, al primer signo de toxicidad aguda, los niveles séricos de la droga.

 

Interacciones:

A continuación se listan las interacciones medicamentosas mas comunes.

•Las drogas que pueden aumentar los niveles séricos de fenitoína incluyen:

Consumo agudo de alcohol, dicumarol, disulfiram, metilfenidato, omeprazol, ticlopidina, viloxazina. 

También las siguientes clases: agentes analgésicos / antiinflamatorios (azapropazona, fenibutazona, salicilatos) anestésicos (halotano), anticonvulsivantes (felbamato, succinimidas, agentes antifúngicos (anfotericina B, fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol) benzodiacepinas /agentes psicotrópicos (clordiazepoxido, diazepán trazodóna), bloqueadores de canales de calcio y agentes cardiovasculares (amiodarona, diltiazem, nifedipina), hormonas (estrógenos), hipoglucemiantes orales (tolbutamida) inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina).

• Las drogas que pueden disminuir los niveles séricos de fenitoína incluyen agentes antibacterianos / fluoroquinolonas (Tales como la ciprofloxacina y la rifampicina), el

abuso crónico de alcohol, diazóxido, reserpina, sucralfato, teofilina y vigabatrin. El clorhidrato de molindona contiene iones de calcio que interfieren con la absorción de la fenitoína. Las tomas, de fenitoína y de los preparados de calcio, entre los que se encuentran preparados antiácidos que contienen calcio, se deberían espaciar para evitar problemas de absorción.

• Las drogas que pueden aumentar o disminuir los niveles séricos de fenitoína incluyen las siguientes clases: anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, valproato de sodio, ácido valproico) benzodiazepinas, fenotiazinas (diazepam), agentes psicotrópicos. De manera similar, no se puede predecir el efecto de la fenitoína en los niveles séricos de la carbamazepina, el fenobarbital, el ácido valproico y el valproato de sodio.

• Si bien no existe una interacción medicamentosa efectiva, los antidepresivos tricíclicos pueden precipitar crisis en pacientes susceptibles y puede ser necesario ajustar la dosis de la fenitoína.

• Entre las drogas cuyos niveles sanguíneos y/o efectos se pueden alterar con la fenitoína se encuentran la clozapina, los corticosteroides, los anticoagulantes cumarínicos, la Ciclosporina, el diazóxido, la furosemida, la lamotrigina, la paroxetina, la teofilina, y la vitamina D. También se incluyen las siguientes clases de drogas: agentes antimicrobianos (doxicilina, prazicuantel, rifampicina, teraciclina) bloqueadores de los canales de calcio/agentes cardiovasculares (digitoxina, nicardipina, nimodipina, quinidina, verapamil) hormonas (estrógenos, anticonceptivos Orales) agentes bloqueantes neuromusculares (alcuronio, pancuranio, vecuronio), analgésicos opioides (metadona), hipoglucemiantes orales (clorpropamida, gliburida, tolbutamida).

 

Interacciones entre la droga y los preparados nutritivos/alimentación enteral.

Informes bibliográficos sugieren que los pacientes que han recibido preparados de alimentación enteral y/o suplementos nutritivos relacionados tienen niveles plasmáticos de fenitoína menores que lo esperado.

 

Interacción entre la droga y los análisis de laboratorio.

La fenitoína puede disminuir los niveles séricos de yodo ligado a proteínas (PBI). También puede producir valores más bajos que los normales en las pruebas de dexametasona o de metirapona. La fenitoína puede aumentar los niveles séricos de glucosa, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa (GT). La fenitoína puede afectar las pruebas de metabolismo del calcio en sangre y del azúcar en sangre.

 

Reacciones adversas:

Sistema Nervioso Central: Con frecuencia (y su intensidad esta relacionada con las dosis) se han informado nistagmus, ataxia, disartria arrastrada, disminución de la coordinación y confusión. También se han observado mareos, insomnio, nerviosismo transitorio, espasmos motrices y cefalea.

En raras ocasiones se han presentado informes de diskinesias inducidas por la fenitoína, entre las que se encuentran casos de corea, distonía, temblores y asterixis, similares a los inducidos por la fenotiacina y otras drogas neurolépticas.

Se observó polineuropatía periférica predominantemente sensorial en pacientes que habían recibido tratamiento prolongado con fenitoína.

Sistema gastrointestinal: Con frecuencia y con intensidad moderada se han informado náuseas, vómitos, constipación, hepatitis tóxica y lesión hepática.

Sistema tegumentario:

Las manifestaciones dermatológicas ocasionalmente acompañadas de fiebre, han incluido erupciones cutáneas escarlatiniformes o morbiliformes. Una erupción cutánea (parecida al sarampión es la mas común; otros tipos de dermatitis se ven más raramente. Otras formas más serias que pueden ser fatales han incluido dermatitis bullosa, exfoleativa purpurita, lupus eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Sistema hemopoyético:

En raras ocasiones se .informaron complicaciones hemopoyéticas, algunas fatales, asociadas con la administración de fenitoína. Estas incluyeron trombocitopenia leucopenia, granulo-citopenia, agranulocitosis y pancitopenia con o sin supresión de la medula osea. Se han presentado macrocitosis y anemia megaloblastica, de intensidad moderada, aunque estas condiciones responden habitualmente al tratamiento con acido fólico. Se ha informado linfadenopatia e incluso hiperplasia nodular linfática benigna, seudolinfoma, linfoma y enfermedad de Hodgkin.

Sistema del tejido conectivo: En raras ocasiones se han presentado informes de tosquedad de los rasgos faciales, enqrosamiento de los labios, hiperplasia gingival, hipertricosis y enfermedad de Peyronie de intensidad moderada.

Inmunológicas: En raras ocasiones se han presentado casos de síndrome de hipersensibilidad (que puede incluir entre otros, síntomas tales como artralgias, eosinofilia, fiebre, disfunción hepática, linfadenopatía o rash), lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodosa y anormalidades de la inmunoglobulina. Varios registros individuales han sugerido que puede haber un aumento, aunque todavía poco común, de la incidencia de reacciones de hipersensibilidad, entre las que se encuentran la erupción cutánea (rash) y la hepatotoxicidad, en pacientes de raza negra.

Todos estos síntomas revierten con asistencia médica.

 

Contraindicaciones:

Contraindicada en pacientes que presentan hipersensibilidad a cualquier componente de la fórmula.

 

Sobredosis:

Hasta el presente no se conoce la dosis letal en niños.

Se estima que la dosis letal en adultos es de 2 a 5 gramos.

Los síntomas iniciales son nistagmus, ataxia y disartria. Otros signos son temblores, hiperreflexia, somnolencia, pesadez, letargo, habla arrastrada, visión borrosa, nauseas, vómitos. El paciente puede volverse, comatoso o hipotenso. La muerte se debe a depresión respiratoria y circulatoria.

Casos en los que se ingirió una dosis 25 veces mayor que la dosis terapéutica con concentraciones séricas > 100 mcg/ml se recuperaron completamente

 

Tratamiento:

Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al centro asistencial o comunicarse con un Centro de Intoxicaciones:

Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez (011) 4962-6666

Hospital A. Posadas (011) 4962-2247 / 4658-7777

El tratamiento no es específico ya que no se conoce ningún antídoto.

Se deben emplear medidas de apoyo apropiadas. Se puede considerar la hemodiálisis, ya que la fenitoína no se une completamente a las proteínas plasmáticas. En el tratamiento de intoxicaciones severas en niños se ha usado la transfusión por exsanguineotransfusión total.

 

Mantener éste y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.

 

Conservar en sitio seco, por debajo de los 40 °C, preferentemente entre 15 y 30 °C.

 

Presentaciones:

Envase con 30, 50 y 100 cápsulas.

 

Otras presentaciones:

Epamin Suspensión: envase con 50 ml y 120 ml.

Epamin Inyectable: envase con 1 ampolla 2 ml con 50 mg/ml.

 

 

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