Cápsulas
Industria Argentina.
Venta bajo receta.
Fórmula:
Cada cápsula contiene fenitoína sódica 100 mg.
Excipientes: lactosa 128 mg; talco 6 mg;
estearato de magnesio 9mg.
Acción terapéutica:
Anticonvulsionante.
Indicaciones:
La fenitoína está indicada para el control de las
convulsiones tónico-clónicas generalizadas (gran mal) y de convulsiones
parciales complejas (psicomotoras, del lóbulo temporal), y en la prevención y
tratamiento de convulsiones que ocurren durante o después de una neurocirugía.
Acción Farmacológica:
El mecanismo de acción no es completamente
conocido, pero la fenitoína podría provocar la estabilización de la membrana
celular neuronal, y podría disminuir el flujo de los iones, calcio y sodio,
limitando así el desarrollo de la actividad máxima de la crisis y reduciendo la
propagación de éstas, desde el foco activo.
Farmacocinética:
Vida media: 22 horas, con un rango de 7 a 42
horas.
Asciende a medida que aumenta la dosis de
fenitoína, fenómeno que proviene del metabolismo saturable de la fenitoína.
Picos séricos: 1 ½ a 3 horas después de la
administración.
Puede haber una amplia variabilidad
interindividual en los niveles séricos.
Unión a proteínas plasmáticas: Alta.
Posología y forma de administración:
Generales
La posología se debe individualizar para
proporcionar el máximo beneficio. Se deben tener precauciones ante el cambio de
fenitoína en forma de sal sódica a la de ácido libre, y viceversa, debido a que
hay aproximadamente un 8% más de fenitoína contenida como ácido libre que la
contenida como sal sódica, por este motivo son necesarios ajustes en la
dosificación y monitoreo de los niveles sanguíneos. El control óptimo sin signos
clínicos de toxicidad ocurre más a menudo con niveles séricos de fenitoína entre
10-20 mcg/ml, aunque algunos casos leves de epilepsia tónico-clónica (gran mal
epiléptico) se pueden controlar con niveles séricos más bajos de fenitoína.
Con la dosis recomendada se puede requerir de un
período de siete a diez días para alcanzar niveles séricos de estado de
equilibrio con fenitoína, y los cambias de dosis (aumento o disminución) no se
llevan a cabo a intervalos menores de siete a diez días.
Al cambiar la administración oral por
intramuscular, el paciente puede presentar caída de los niveles séricos causada
por la absorción más lenta, en comparación con la administración oral, debida a
la solubilidad en agua de la fenitoína. La administración intravenosa es la vía
preferida para producir rápidos niveles séricos terapéuticos.
Adultos
Dosis diaria dividida:
Los pacientes que no han recibido tratamiento
previo pueden comenzar con una cápsula de 100 mg de fenitoína tres veces por día
y luego ajustar la dosis a los requerimientos individuales. Para la mayoría de
los adultos, la dosis de mantenimiento satisfactoria es de una cápsula tres a
cuatro veces por día. En caso necesario, se puede aumentar a dos cápsulas tres
veces por día como máximo.
Dosis de ataque:
Algunas autoridades
han propugnado el uso de una dosis de ataque oral de fenitoína en adultos que
requieran rápidamente de niveles séricos constantes y en quienes la
administración intravenosa no es recomendable. Esta posología se debe reservar
para pacientes atendidos en una clínica o dentro del ámbito hospitalario, donde
los niveles séricos de fenitoína se puedan monitorear de cerca.
Pacientes con antecedentes de enfermedad renal o
hepática no deben recibir el régimen oral de ataque.
Inicialmente se recomienda un gramo de fenitoína
dividido en tres tomas (400 mg, 300 mg) administradas a intervalos de dos horas.
La dosis normal de mantenimiento se instituye 24 horas después de la dosis de
ataque, con determinaciones frecuentes del nivel sérico.
Niños
Al comienzo, 5 mg/Kg/día, divididos en partes
iguales, en dos o tres tomas con la dosis subsiguiente individualizada en un
máximo de 300 mg diarios. La dosis diaria de mantenimiento recomendado es
habitualmente de 4 a 8 mg/Kg.
Mayores de 6 años pueden requerir de la dosis
mínima para Adultos (300 mg/día). Si la dosis diaria no se puede dividir en
partes iguales, la dosis mayor se debe administrar a la hora de acostarse.
Advertencia:
La interrupción abrupta de la fenitoína en
pacientes epilépticos puede precipitar el estado epiléptico. Cuando, a criterio
del médico clínico, surge la necesidad de reducir la dosis, de discontinuarla o
sustituir una medicación anticonvulsivante alternativa, esto se debría hacer en
forma gradual. Sin embargo, en el caso de una reacción alérgica o de
hipersensibilidad, puede ser necesaria la sustitución rápida de un tratamiento
alternatvo. En este caso, el tratamiento alternativo debería ser una droga
anticonvulsivante que no pertenezca a la clase química de las hidantoínas. El
consumo agudo de alcohol puede aumentar los niveles séricos de la fenitoína
mientras que el uso crónico de alcohol puede disminuir los niveles séricos.
En vista de informes aislados que asocian la
fenitoína con la exacerbación de la porfiria, debería tenerse cuidado al usar
esta medicación en pacientes que padecen esta enfermedad.
Embarazo:
Algunos informes sugieren una asociación
entre el uso de drogas anticonvulsivantes en las mujeres epilépticas
y una mayor incidencia de efectos congénitos
en los hijos de estas.
Los informes que sugieren una mayor incidencia de
efectos congénitos en los niños de mujeres epilépticas tratadas con la droga no
se pueden considerar suficientes para probar una relación definida de causa y
efecto. Hay problemas metodológicos intrínsecos para obtener datos suficientes
sobre la teratogenicidad de la droga en humanos. Los factores genéticos o la
condición epiléptica misma pueden ser más importantes que el tratamiento con la
droga como factores causantes de defectos congénitos. La gran mayoría de las
madres que toman una medicación anticonvulsivante da a luz criaturas normales.
Cabe destacar que la administración de drogas anticonvulsivantes no se debería
discontinuar en pacientes que reciben la droga con el propósito de evitar crisis
mayores debido a la fuerte posibilidad de precipitar el estado epiléptico con
hipoxia concomitante y amenaza de muerte. En casos individuales donde la
gravedad y la frecuencia del trastorno de las crisis son tales que la supresión
de la medicación no constituye una amenaza grave para la paciente, se puede
considerar la discontinuación de la droga antes y durante el embarazo, aunque no
se puede decir con certeza que aun las crisis menores no plantean cierto riesgo
para el embrión en desarrollo o el feto. El médico que prescribe la medicación
deberá ponderar estas consideraciones al tratar o aconsejar a mujeres
epilépticas sobre el potencial parto. Ha ahbido informes aislados de
malignidades, entre las que se encuentra el neuroblastoma, en niños cuyas madres
recibieron fenitoína durante el embarazo.
En una proporción alta de pacientes aparece un
aumento de la frecuencia de las crisis durante el embarazo debido a una
alteración de la absorción de fenitoína o del metabolismo. La medición periódica
de los niveles séricos de fenitoína es particularmente valiosa en el manejo de
una paciente epiléptica embarazada como guía para un ajuste adecuado de la
dosis.
Se han informado casos de defectos neonatales de
coagulación durante las primeras 24 horas en bebes nacidos de madres epilépticas
que habían recibido fenobarbital y/o fenitoína.
La vitamina K ha demostrado prevenir o corregir este defecto y se ha recomendado
su administración
a la madre antes del parto y al neonato después
del nacimiento.
Lactancia:
No se recomienda la lactancia en mujeres que
toman esta droga ya que la fenitoína parece eliminarse en concentraciones bajas
en la leche humana.
Precauciones:
Generales
Se debe administrar con precaución en pacientes
con deterioro de la función hepática y pacientes de edad avanzada. La fenitoína
se debería discontinuar si apareciera una erupción cutanea (rash). Si la misma
fuera recurrente con el restablecimiento del tratamiento, está contraindicado
continuar con la medicación de la fenitoína.
La fenitoína puede asi mismo elevar los niveles
séricos de glucosa en pacientes diabéticos. No esta indicada en casos de crisis
debidas a hipoglucemias o a otras causas metabólicas.
La osteomalacia se ha asociado con tratamiento
con fenitoína y se considera que se debe a la interferencia de la fenitoína con
el metabolismo de la vitamina B.
La fenitoína no es efectiva para crisis de
ausencia (pequeño mal epiléptico). Si se presentan crisis tónico-clónicas (gran
mal epiléptico) y de ausencia (pequeño mal epiléptico), se necesitará un
tratamiento combinado.
Los niveles séricos de fenitoína mantenidos por
encima del rango óptimo pueden producir estados de confusión raramente
irreversible. Por lo tanto, se recomienda determinar, al primer signo de
toxicidad aguda, los niveles séricos de la droga.
Interacciones:
A continuación se listan las interacciones
medicamentosas mas comunes.
•Las drogas que pueden aumentar los niveles
séricos de fenitoína incluyen:
Consumo agudo de alcohol, dicumarol, disulfiram,
metilfenidato, omeprazol, ticlopidina, viloxazina.
También las siguientes clases: agentes
analgésicos / antiinflamatorios (azapropazona, fenibutazona, salicilatos)
anestésicos (halotano), anticonvulsivantes (felbamato, succinimidas, agentes
antifúngicos (anfotericina B, fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol)
benzodiacepinas /agentes psicotrópicos (clordiazepoxido, diazepán trazodóna),
bloqueadores de canales de calcio y agentes cardiovasculares (amiodarona,
diltiazem, nifedipina), hormonas (estrógenos), hipoglucemiantes orales (tolbutamida)
inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina).
• Las drogas que pueden disminuir los niveles
séricos de fenitoína incluyen agentes antibacterianos / fluoroquinolonas (Tales
como la ciprofloxacina y la rifampicina), el
abuso crónico de alcohol, diazóxido, reserpina,
sucralfato, teofilina y vigabatrin. El clorhidrato de molindona contiene iones
de calcio que interfieren con la absorción de la fenitoína. Las tomas, de
fenitoína y de los preparados de calcio, entre los que se encuentran preparados
antiácidos que contienen calcio, se deberían espaciar para evitar problemas de
absorción.
• Las drogas que pueden aumentar o disminuir los
niveles séricos de fenitoína incluyen las siguientes clases: anticonvulsivantes
(carbamazepina, fenobarbital, valproato de sodio, ácido valproico)
benzodiazepinas, fenotiazinas (diazepam), agentes psicotrópicos. De manera
similar, no se puede predecir el efecto de la fenitoína en los niveles séricos
de la carbamazepina, el fenobarbital, el ácido valproico y el valproato de
sodio.
• Si bien no existe una interacción medicamentosa
efectiva, los antidepresivos tricíclicos pueden precipitar crisis en pacientes
susceptibles y puede ser necesario ajustar la dosis de la fenitoína.
• Entre las drogas cuyos niveles sanguíneos y/o
efectos se pueden alterar con la fenitoína se encuentran la clozapina, los
corticosteroides, los anticoagulantes cumarínicos, la Ciclosporina, el diazóxido,
la furosemida, la lamotrigina, la paroxetina, la teofilina, y la vitamina D.
También se incluyen las siguientes clases de drogas: agentes antimicrobianos (doxicilina,
prazicuantel, rifampicina, teraciclina) bloqueadores de los canales de
calcio/agentes cardiovasculares (digitoxina, nicardipina, nimodipina, quinidina,
verapamil) hormonas (estrógenos, anticonceptivos Orales) agentes bloqueantes
neuromusculares (alcuronio, pancuranio, vecuronio), analgésicos opioides (metadona),
hipoglucemiantes orales (clorpropamida, gliburida, tolbutamida).
Interacciones entre la droga y los preparados nutritivos/alimentación enteral.
Informes bibliográficos sugieren que los
pacientes que han recibido preparados de alimentación enteral y/o suplementos
nutritivos relacionados tienen niveles plasmáticos de fenitoína menores que lo
esperado.
Interacción entre la droga y los análisis de laboratorio.
La fenitoína puede disminuir los niveles séricos
de yodo ligado a proteínas (PBI). También puede producir valores más bajos que
los normales en las pruebas de dexametasona o de metirapona. La fenitoína puede
aumentar los niveles séricos de glucosa, fosfatasa alcalina y gamma glutamil
transpeptidasa (GT). La fenitoína puede afectar las pruebas de metabolismo del
calcio en sangre y del azúcar en sangre.
Reacciones adversas:
Sistema Nervioso Central: Con frecuencia (y su
intensidad esta relacionada con las dosis) se han informado nistagmus, ataxia,
disartria arrastrada, disminución de la coordinación y confusión. También se han
observado mareos, insomnio, nerviosismo transitorio, espasmos motrices y
cefalea.
En raras ocasiones se han presentado informes de
diskinesias inducidas por la fenitoína, entre las que se encuentran casos de
corea, distonía, temblores y asterixis, similares a los inducidos por la
fenotiacina y otras drogas neurolépticas.
Se observó polineuropatía periférica
predominantemente sensorial en pacientes que habían recibido tratamiento
prolongado con fenitoína.
Sistema gastrointestinal: Con frecuencia y con
intensidad moderada se han informado náuseas, vómitos, constipación, hepatitis
tóxica y lesión hepática.
Sistema tegumentario:
Las manifestaciones dermatológicas ocasionalmente
acompañadas de fiebre, han incluido erupciones cutáneas escarlatiniformes o
morbiliformes. Una erupción cutánea (parecida al sarampión es la mas común;
otros tipos de dermatitis se ven más raramente. Otras formas más serias que
pueden ser fatales han incluido dermatitis bullosa, exfoleativa purpurita, lupus
eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Sistema hemopoyético:
En raras ocasiones se .informaron complicaciones
hemopoyéticas, algunas fatales, asociadas con la administración de fenitoína.
Estas incluyeron trombocitopenia leucopenia, granulo-citopenia, agranulocitosis
y pancitopenia con o sin supresión de la medula osea. Se han presentado
macrocitosis y anemia megaloblastica, de intensidad moderada, aunque estas
condiciones responden habitualmente al tratamiento con acido fólico. Se ha
informado linfadenopatia e incluso hiperplasia nodular linfática benigna,
seudolinfoma, linfoma y enfermedad de Hodgkin.
Sistema del tejido conectivo: En raras ocasiones
se han presentado informes de tosquedad de los rasgos faciales, enqrosamiento de
los labios, hiperplasia gingival, hipertricosis y enfermedad de Peyronie de
intensidad moderada.
Inmunológicas: En raras ocasiones se han
presentado casos de síndrome de hipersensibilidad (que puede incluir entre
otros, síntomas tales como artralgias, eosinofilia, fiebre, disfunción hepática,
linfadenopatía o rash), lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodosa y
anormalidades de la inmunoglobulina. Varios registros individuales han sugerido
que puede haber un aumento, aunque todavía poco común, de la incidencia de
reacciones de hipersensibilidad, entre las que se encuentran la erupción cutánea
(rash) y la hepatotoxicidad, en pacientes de raza negra.
Todos estos síntomas revierten con asistencia
médica.
Contraindicaciones:
Contraindicada en pacientes que presentan
hipersensibilidad a cualquier componente de la fórmula.
Sobredosis:
Hasta el presente no se conoce la dosis letal en
niños.
Se estima que la dosis letal en adultos es de 2 a
5 gramos.
Los síntomas iniciales son nistagmus, ataxia y
disartria. Otros signos son temblores, hiperreflexia, somnolencia, pesadez,
letargo, habla arrastrada, visión borrosa, nauseas, vómitos. El paciente puede
volverse, comatoso o hipotenso. La muerte se debe a depresión respiratoria y
circulatoria.
Casos en los que se ingirió una dosis 25 veces
mayor que la dosis terapéutica con concentraciones séricas > 100 mcg/ml se
recuperaron completamente
Tratamiento:
Ante la eventualidad de una sobredosificación
concurrir al centro asistencial o comunicarse con un Centro de Intoxicaciones:
Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez (011)
4962-6666
Hospital A. Posadas (011) 4962-2247 / 4658-7777
El tratamiento no es específico ya que no se
conoce ningún antídoto.
Se deben emplear medidas de apoyo apropiadas. Se
puede considerar la hemodiálisis, ya que la fenitoína no se une completamente a
las proteínas plasmáticas. En el tratamiento de intoxicaciones severas en niños
se ha usado la transfusión por exsanguineotransfusión total.
Mantener éste y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.
Conservar en sitio seco, por debajo de los 40 °C, preferentemente entre 15 y 30
°C.
Presentaciones:
Envase con 30, 50 y 100 cápsulas.
Otras presentaciones:
Epamin Suspensión: envase con 50 ml y 120 ml.
Epamin Inyectable: envase con 1 ampolla 2 ml con
50 mg/ml.
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