La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas en numerosos países occidentales y se vislumbra como un problema de primer orden a nivel mundial por el coste que, tanto para la sociedad como para los pacientes, lleva asociado. La relación entre la obesidad y una amplia gama de situaciones clínicas como las dislipemias, la diabetes mellitus tipo II, la hipertensión, la enfermedad cardiovascular y el cáncer ha sido claramente establecida. La obesidad, que afecta aproximadamente a un tercio de la población adulta mundial, representa además un creciente coste para los servicios nacionales de salud, sin olvidar su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes.

Analizar la dimensión real de la obesidad como problema de salud y discutir la mejor manera de encauzar su manejo terapéutico fue el objetivo de sendos simposios que bajo el título "Obesidad: la amenaza anticipada" reunieron en los meses de abril de 1997 y 1998, en la ciudad alemana de Deidesheimer, a algunas de las principales autoridades mundiales en esta patología y a más de 500 especialistas internacionales congregados por Knoll, S.A.

El principal mensaje de los citados simposios fue que una pérdida de peso moderada, de entre 5 y 10%, puede mejorar de forma significativa las consecuencias metabólicas y sintomáticas de la obesidad, siempre que esta pérdida de peso pueda mantenerse a largo plazo, así como la necesidad de establecer un tratamiento integral cuyo fin ha de ser conseguir modificar el estilo de vida del paciente obeso. Para los expertos, éstos deberían ser los objetivos de futuro de los programas terapéuticos frente a la obesidad y urgieron la necesidad de que esta nueva aproximación sea comunicada tanto a los pacientes como a los profesionales médicos con el fin de desterrar la irreal idea de alcanzar el peso ideal.

Los especialistas coincidieron en el papel central que, con un adecuado apoyo del segundo nivel, debe jugar la atención primaria en cualquier estrategia para abordar la obesidad. La disponibilidad de nuevos agentes farmacológicos, como la sibutramina, de la compañía Knoll, ya comercializada en Estados Unidos, puede, además, ofrecer herramientas adicionales para tratar a los pacientes obesos. Como subrayaron los directores de ambos simposios, se anuncia una nueva época en el tratamiento de la obesidad. Una nueva época caracterizada por la consideración de esta enfermedad como una creciente prioridad médica, cuyos objetivos terapéuticos serán más realistas y cuyo manejo se apoyará cada vez más en una visión integral del tratamiento.

Una pérdida de peso de entre el 5 y 10% es suficiente para obtener beneficios clínicos sobre la salud de los obesos

Una pérdida de peso de entre el 5 y 10%, equivalente a 5-10 kilogramos y 5-10 cm. de cintura, es suficiente para obtener beneficios clínicos que repercutan positivamente sobre la salud de los obesos. Además, se trata de un objetivo terapéutico asumible y realista, tanto para el médico como para el paciente. Este fue el mensaje principal que ofrecieron los expertos participantes en el simposio internacional que, bajo el título "Obesidad: la amenaza anticipada", reunió en el mes de abril de 1997 en la ciudad alemana de Deidesheim a más de 500 especialistas mundiales en esta enfermedad, que afecta aproximadamente a un tercio de la población adulta mundial.

El simposio, patrocinado por Knoll y convocado por los profesores Philip James, director del Instituto de Investigación Rowett de Gran Bretaña y Hans Hauner, del Instituto de Diabetes de la Universidad de Düsseldorf (Alemania), analizó el problema de salud que representa actualmente la obesidad a nivel mundial, particularmente en los países desarrollados, y las tendencias de futuro en su manejo terapéutico, con especial énfasis en las aportaciones de la investigación farmacológica.

"El estilo de vida actual contribuye en gran medida al desarrollo de la obesidad y resulta alarmante observar las altas tasas de prevalencia de sobrepeso en algunos países europeos", comentó el profesor James al inicio de la reunión científica. El experto destacó la estrecha relación entre la obesidad y la diabetes mellitus tipo II. Dos tercios de los casos de diabetes no insulinodependiente son atribuibles al exceso de peso y se considera que el 65% del coste total de esta patología es imputable a la obesidad. "Podemos esperar", dijo James, "una epidemia de diabetes, particularmente en Europa, si no se ataja pronto el problema de la obesidad". En este sentido, urgió a los gobiernos a "considerar la obesidad como enfermedad".

En esta idea abundó el doctor Jaap C. Seidell, jefe del Departamento de Epidemiología Ambiental y Enfermedades Crónicas del Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente de Holanda. "Ya conocemos el alcance del problema. Es hora de convencer a los Gobiernos de que hay que afrontarlo".

El doctor Seidell centró su ponencia en el análisis del coste asociado a la obesidad, aspecto sobre el que consideró "crucial" llevar a cabo estudios pormenorizados con

el fin de "persuadir" a las administraciones sanitarias para desarrollar estrategias dirigidas a la prevención y el manejo a largo plazo de la enfermedad. La obesidad consume, de acuerdo a los estudios disponibles en distintos países europeos, entre el 1 y 5% del gasto sanitario total, cifra llamativa si se tiene en cuenta que el coste del tratamiento del cáncer se calcula en un 4%.

La obesidad, como enfermedad multifactoral, no tiene un tratamiento ideal que se adapte a todos los pacientes. De acuerdo a las opiniones de los expertos participantes en el simposio, el manejo terapéutico de este problema sanitario incluye la prevención primaria 1 del aumento de peso, de la ganancia de peso en aquellos pacientes que lo habían perdido y de los factores de riesgo asociados (tabaquismo, hiperlipidemias, hipertensión arterial y diabetes tipo II), requiriendo modificaciones del estilo de vida e intervención farmacológica en algunos casos.

Para el profesor Michael Lean, jefe del Departamento de Nutrición Humana de la Universidad de Glasgow (Escocia.Gran Bretaña), el objetivo de la terapia debe centrarse en conseguir mantener una pérdida de peso, comprendida entre el 5 y 10%. "Los beneficios clínicos y bioquímicos que se obtienen son significativos. Por el contrario, los intentos de conseguir mantener una pérdida de peso durante períodos de tiempo prolongados son habitualmente insatisfactorios.

Por eso no considero razonable, y se ha probado que es un fracaso, proponerse alcanzar un peso ideal o un IMC de 25 Kg/m² como objetivo terapéutico".

Esta es también la opinión del profesor Rössner: "Una pérdida de peso moderada es un arma valiosa, no sólo para la salud, sino también en el ahorro del coste de otros tratamientos", quien subrayó que la mejora que experimenta el paciente en su funcionalidad física al perder peso es ya evidente tras el primer mes. "Este es un mensaje importante para el paciente, porque enseguida se sentirá mejor y mejorará su capacidad a la hora de realizar las actividades de su vida diaria, su movilidad, su actividad sexual y experimentará una mayor sensación de salud".

Según Lean, "perder más de 5 kilos es un éxito. Más de 10 es un resultado muy exitoso y más de 20, es excepcional. Normalmente, a los tres meses de iniciar el tratamiento, los pacientes dejan de perder peso y entran en la etapa de mantenimiento". Teniendo en cuenta que el 70% de los pacientes obesos que habían perdido peso vuelve a su peso inicial al cabo de dos años, el caballo de batalla del tratamiento de la obesidad es evitar la ganancia de peso en estos pacientes y mantener la pérdida de peso conseguida a largo plazo.

El profesor Lean consideró "aceptable" una ganancia de peso de 3 kilogramos durante los dos anos siguientes a que el paciente entre en la etapa de mantenimiento. "El objetivo de un tratamiento eficaz debería ser que los pacientes redujeran la tendencia a ganar peso tan pronto como sea posible, pero alguna ganancia tras la pérdida de peso no debería ser asumida como un fracaso", afirmó.

No obstante, reconoció que el manejo de la enfermeda debe ser multifactorial: "una sola medida no basta y difícilmente tendrá éxito". En este sentido, dijo que la dieta y el ejercicio "probablemente sean eficaces" en la etapa de mantenimiento y destacó el papel de la terapia farmacológica para "mantener la pérdida de peso y conseguir perder más peso" en esta fase.

El doctor Arne Astrup, profesor del Departamento de Investigación en Nutrición Humana de la Real Universidad de Veterinaria y Agricultura de Dinamarca centró su ponencia en la patofisiología de la obesidad, el papel del sistema nervioso simpático (SNS) en la enfermedad y las posibilidades de modificarlo mediante una intervención farmacológica. "En los obesos tratados, el metabolismo basal es menor de lo esperado, lo que produce una predisposición a la ganancia de peso debido a un bajo consumo energético. Esta baja actividad del metabolismo basal parece estar determinada genéticamente e influenciada por el sistema nervioso simpático (SNS). La actividad del SNS afecta al tamaño de los depósitos grasos del organismo a través de un mecanismo dual, ya que tiene impacto tanto sobre el gasto energético como sobre la ingesta calórica".

El profesor Astrup consideró que la terapia farmacológica debe ser una opción en pacientes obesos de alto riesgo. "Quizá en el futuro será preferible tratar con un fármaco antiobesidad algunos casos de obesidad que tener al paciente tomando 16 pastillas por sus otros factores de riesgo", concluyó.

En el simposio fueron presentados los resultados de la investigación clínica desarrollada a nivel mundial con sibutramina, un novedoso tratamiento, de la obesidad desarrollado por Knoll. Sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que presenta un mecanismo de acción dual. "La sibutramina reduce la ingesta de energía calórica al inducir sensación de saciedad, produce un descenso dosis dependiente del consumo de alimentos e incrementa el gasto energético induciendo la termogénesis", comentó el profesor Luc Van Gaal, responsable de la Unidad Metabólica del Departamento de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Amberes (Bélgica).

Para el experto, la sibutramina es una "prometedora opción" en el tratamiento de la obesidad. Se trata, agregó, de un fármaco "seguro y eficaz" para la pérdida de peso, cuyo uso a largo plazo "reduce la obesidad y los problemas de salud que lleva asociados".

Al menos 4.000 personas han sido tratadas con sibutramina. Según explicó Van Gaal, los estudios randomizados controlados con placebo, en pacientes con obesidad sin complicaciones (IMC 27-40 Kg/M2), la sibutramina produce un grado de pérdida de peso estadística y clínicamente significativa de una forma dosis dependiente (dosis comprendidas entre 5 y 30 mg.). La eficacia a largo plazo de la sibutramina ha sido establecida en dos estudios controlados con placebo de un año de duración. "En un estudio británico de tratamiento a largo plazo se observó que los pacientes tratados con 10 ó 15 mg. de sibutramina diarios durante un año presentaban una pérdida de peso continuada durante los seis primeros meses y que esta pérdida de peso se mantenía durante los seis meses siguientes. Además, una mayor proporción de los pacientes tratados con sibutramina conseguía el 10% de perdida de peso".

"En el segundo estudio a largo plazo con sibutramina participaron 160 pacientes que habían conseguido bajar al menos 6 kilos de peso en cuatro semanas siguiendo una dieta muy baja en calorías. Los pacientes tratados con 10 mg. de sibutramina durante un año consiguieron una pérdida adicional de peso, significativamente mayor en relación a placebo".

La perdida de peso inducida por sibutramina se asocia asimismo a una mejora del perfil lipídico, según se pone de manifiesto en un estudio prospectivo de 4 meses realizado en pacientes dislipémicos. "Los que tomaron sibutramina experimentaron una mejoría mayor en sus perfiles lipídicos que los del grupo placebo, beneficio más patente en aquellos que habían perdido el 5% o más de su peso inicial", dijo el especialista.

Otros trabajos demuestran, asimismo, que la pérdida de peso inducida por el fármaco da lugar a reducciones significativas de los triglicéridos, el colesterol total, el colesterol LDL y aumenta los niveles de colesterol LDL. "Los pacientes que pierden al menos el 10% de su peso inicial con sibutramina experimentan una reducción del 20.5% en los triglicéridos, del 4.5% en el colesterol total, y del 5% en el colesterol LDL. El colesterol HDL se incrementa en un 9.8%".

Los beneficios son igualmente significativos en el grupo de pacientes obesos con diabetes tipo II, de acuerdo a diferentes ensayos clínicos que revelan que este colectivo experimenta una pérdida de peso mayor, estadísticamente significativa, frente al grupo placebo. Pérdida de peso que se acompaña de una tendencia a la normalización del control glucémico y una mejora del perfil lipídico.

Otros hallazgos de la investigación clínica desarrollada con el nuevo agente farmacológico de Knoll evidencia una reducción estadísticamente significativa en la grasa abdominal total y la grasa visceral, después de seis meses de terapia con 10 mg. de sibutramina en pacientes obesos sin complicaciones. El ácido úrico sérico, un reconocido factor de riesgo de mortalidad cardiovascular, se reduce también significativarnente en los enfermos tratados con sibutramina frente a los que reciben placebo, según los datos presentados por el profesor Van Gaal.

El éxito a largo plazo del tratamiento de la obesidad un abordaje integral. Esta fue la principal conclusión de la edición 1998 del simposio internacional "Obesidad: la amenaza anticipada", que volvió a reunir el pasado mes de abril en la ciudad alemana de Deisdesheim a los principales especialistas mundiales en esta enfermedad. Los expertos, que en esta ocasión centraron sus conferencias en la búsqueda del tratamiento integral para controlar esta enfermedad, coincidieron en que la terapia contra la obesidad debe ser multidisciplinar y centrarse en conseguir modificar el estilo de vida del paciente obeso. Para ello, es preciso modificar la conducta alimentaria e incrementar la actividad física y, en los casos en los que esté indicado, introducir la terapia farmacológica con sibutramina, un fármaco que puede hacer más fácil ese cambio de estilo de vida y ayudar al paciente en su objetivo de reducir peso de manera moderada y progresiva.

El profesor James destacó las diferencias que existen entre diferentes países y culturas con distintos hábitos de nutrición y estilos de vida y señaló las significativas variaciones en cuanto a prevalencia de obesidad que se producen entre hombres y mujeres. Según los datos que presentó, la obesidad es una enfermedad que afecta mayoritariamente a la población femenina en todos los países excepto en Japón. Del mismo modo, esta patología es cada vez más frecuente en los niños.

En concreto, entre el 80 y el 90% de las personas que acude al médico para adelgazar son mujeres. El doctor Hans Hauner, profesor de Medicina Interna del Instituto de Investigación Diabetológica de la Universidad de Düsseldorf (Alemania) aseguró que la mayoría de estas mujeres quiere adelgazar por razones estéticas, gran parte de ellas ha intentado conseguir buenos resultados en alguna otra ocasión y prácticamente todas quieren perder rápidamente el mayor número de kilos posible. En muchos casos estas circunstancias dificultan el cumplimiento del tratamiento porque las expectativas de los pacientes suelen ser muy superiores a los resultados reales que pueden conseguir. Que exista una aceptación real del número de kilos que pueden perder es, según explicó el experto, una de las premisas fundamentales para que el paciente pierda peso de manera contínua y moderada.

Para conseguir esto, los especialistas consideraron imprescindible un cambio conceptual del tratamiento de la obesidad. En su opinión, debe plantearse desde el inicio como una terapia integral en la que es necesario tener en cuenta la alimentación, la actividad física diaria, el estilo de vida y, en determinados casos, también el tratamiento farmacológico.

El doctor Kelly Brownell, director del Centro de Nutrición y Desórdenes Alimentarios de la Universidad de Yale y profesor de Psicología en la misma Universidad, afirmó que la modificación del estilo de vida es la "clave fundamental" para conseguir la pérdida de peso. este planteamiento se recoge en su libro "The Leam Program for Weight Control" que incide en aspectos como la necesidad de instaurar un plan alimentario y fomentar un incremento de la actividad física y abordar cuestiones relativas al estilo de vida y las relaciones personales del paciente obeso con su entorno.

El sedentarismo, el desorden alimentario y los atracones tan característicos en personas obesas, deben ser sustituidos por nuevos hábitos alimentarios que contribuirán directamente a conseguir el peso adecuado y favorecerán la pérdida moderada y progresiva, según apuntaron los expertos reunidos en Deidesheim.

Por lo que respecta a la actividad física, el profesor Win Saris, director científico del Instituto de Investigación de Toxicología Nutricional y Medio Ambiente de Maastricht (Holanda), destacó los beneficios en términos de mejora de los niveles de presión arterial y lípidos que consigue el paciente cuando incrementa su actividad física diaria, hecho que se traduce en un descenso de las morbilidades que lleva asociada la obesidad. En este sentido, es importante destacar que el paciente no debe centrarse en hacer de manera específica ejercicio físico, sino en aumentar su actividad física diaria. Según dijo el profesor Saris "el incremento de la actividad diaria es una de las mejores herramientas para modificar el metabolismo que debe incluirse dentro del programa del tratamiento integral en la segunda fase, después de haber perdido un poco de peso con un plan alimentario adecuado". Por otra parte, agregó, 1a actividad física facilitaría el cumplimiento del plan alimentario porque favorecería, de manera indirecta, la estabilidad psicológica".

"La nutrición y, en concreto el plan alimentario, deben ser asimilados por el paciente que está en tratamiento no como un proceso transitorio, sino como un hábito que hay que mantener para tratar la obesidad como una enfermedad crónica", subrayó el doctor Xavier Formiguera, vicepresidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y director de la Unidad de Trastornos de la Alimentación del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. "Para que el paciente no abandone el tratamiento rápidamente hay que cuidar al máximo sus gustos y preferencias gastronómicas", agregó el especialista español, que consideró necesario adaptar este plan alimentario a cada paciente de forma individualizada teniendo en cuenta su ritmo de vida, sus hábitos y su horario. "El objetivo es que el paciente poco a poco aprenda a controlar lo que come sin que esto suponga un sacrificio continuo".

El doctor Formiguera, que criticó las dietas rápidas y milagrosas tanto por su falta de eficacia como por los riesgos que en ocasiones pueden ocasionar a la salud, recalcó la necesidad de proporcionar al paciente un plan alimentario equilibrado.

La actitud del paciente ante su enfermedad, su estado de ánimo, y las relaciones con su entorno son, según el profesor Brownell, fundamentales a la hora de seguir el tratamiento. Pero en muchos casos, el plan alimentario y la actividad diaria no son suficientes para conseguir los objetivos que, desde el punto de vista médico, más benefician al paciente. En este sentido, los expertos coincidieron en la utilidad de introducir la terapia farmacológica con sibutramina, que gracias a su mecanismo de acción dual y una administración única diaria proporciona un apoyo eficaz, seguro y fiable, que está indicado tanto para la pérdida como para el mantenimiento del peso.

La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de neurotransmisores que actúa sobre las sustancias químicas que regulan la sensación de apetito, haciendo que éstas prolonguen su acción natural e induciendo una sensación de saciedad. En este sentido, el fármaco mejora y facilita el aprendizaje de una nueva conducta alimentaria. Para los expertos, la inclusión de la sibutramina dentro de este programa integral puede complementar los efectos de los otros aspectos de la terapia integral y potenciar sus beneficios. De esta forma, subrayaron, se puede facilitar que el paciente mejore su estado general de salud y reduzca los riesgos asociados a la obesidad.

Lo cierto es que, según explicó el doctor Nick Finer, endocrino del Hospital de Dunstable (Alemania) en el tratamiento de la obesidad los fármacos tienen unos efectos psicológicos e inducen al paciente una actitud positiva que se traduce en un descenso de la ingesta de comida. Por lo tanto, en opinión del doctor Finer, puede concluirse que los medicamentos, además del efecto directo que produzcan en el cuerpo, causan un efecto indirecto que facilita la pérdida de peso. Este es uno de los argumentos fundamentales que respalda la idea de que los fármacos enmarcados dentro de una terapia integral, con un plan alimentario un incremento de la actividad diaria y un cambio de estilo de vida, ayudan a perder peso a largo plazo. Los ensayos clínicos realizados con sibutramina así lo demuestran. El experto afirmó que la adición de sibutramina a una terapia integral controlada por un grupo médico hospitalario multidisciplinar y basado en un plan alimentario y cambio de estilo de vida, consigue una pérdida media de peso de 11,6 kg. en los seis primeros meses del tratamiento.

Sibutramina ya está disponible en Estados Unidos desde que el pasado mes de noviembre de 1997 la IDA (Food and Drug Administration) autorizará su comercialización para el tratamiento de la obesidad. La sibutramina, que se utiliza de forma conjunta con un plan alimentario, está indicada para conseguir una pérdida de peso y el mantenimiento de ésta a largo plazo en pacientes obesos con un índice de masa corporal (IMC) inicial mayor de 30 kg/m2 o 27 kg/m2 cuando existen otros factores de riesgo asociados, como diabetes, hipertensión, dislipemia. En ensayos clínicos en los que se han estudiado unos 6000 individuos se logró por término medio, una reducción del 5 al 10% del peso corporal con las diferentes dosificaciones ensayadas. Sibutramina se administra una vez al día, independientemente de las comidas. La dosis de inicio recomendada es de 10 mg al día pudiéndose incrementar hasta 15 mg.

Sibutramina es el primero de una clase de fármacos, los inhibidores de la recaptación de monoaminas cuyo mecanismo de acción es diferente al de otras medicaciones utilizadas hasta ahora en el tratamiento de la obesidad. No es un producto que favorezca la liberación de neurotrasmisores, y por lo tanto, no penetra en el interior de las células, sino que actúa fuera de estas para limitar la cantidad de neurotrasmisores que se reabsorben.

Este nuevo fármaco se utilizará como parte de un programa integral de modificación de estilo de vida para conseguir perder peso de manera progresiva y moderada. Knoll se ha propuesto favorecer el uso responsable de sibutramina y ha asumido un compromiso de comercialización basada en un estricto control ético, "Knoll participará en el desarrollo y mantenimiento de programas que ayuden a conseguir que la sibutramina sea administrada a los pacientes en los que esté realmente indicada", dijo Carter Eckert, presidente de Knoll en Estados Unidos poco después de que la FDA aprobara sibutramina. "Es responsabilidad de todos y cada uno de los empleados de Knoll y de los grupos con los que trabajamos en la comunidad sanitaria compartir este compromiso y responsabilidad" Con este fin, está desarrollando un programa de apoyo integral para modificar la conducta de los pacientes. El programa se basa en un tratamiento integral que asocia a la terapia farmacológica, un plan alimentario, incremento de la actividad física y apoyo psicológico.

Diversos trabajos científicos han demostrado que las personas moderadamente obesas, con un índice de masa 1 corporal de 30, tiene 3,5 veces más probabilidades de morir de enfermedades del corazón, 2,5 veces más de tener la tensión 1 alta y 26,5 veces más de sufrir diabetes. Sin embargo la mayo: ría de la población ignora este tipo de riesgos. Así se puso de manifiesto en una encuesta europea presentada en el pasado Congreso de la Federación Internacional de Diabetes, que se celebró en Helsinki en julio de 1997, en la que participaron ciudadanos alemanes, franceses, británicos, nórdicos y españoles.

La encuesta reveló que sólo el 10% de la población española sabe que la obesidad es un factor de riesgo que puede conducir a la diabetes. Las enfermedades cardiacas, que constituyen también el riesgo sanitario más conocido de la obesidad, fue citado solamente por el 54% de los encuestados. Otras afecciones mencionadas fueron el colesterol alto (un 23% de los entrevistados) y la tensión sanguínea alta (15%).

En la octava edición del Congreso Europeo de Obesidad (ECO), celebrada el pasado año en Dublín (Irlanda), se presentó una novedosa línea de investigación desarrollada en el Hospital Universitario de Amberes (Bélgica) por : el profesor Luc Van Gaal, que demuestra un impacto : favorable de la terapia con sibutramina en pacientes que presentan obesidad central. Los estudios realizados en el citado hospital en pacientes con obesidad central tratados con sibutramina ponen de manifiesto que el tratamiento de 6 meses con este fármaco reduce en un 22% la grasa visceral de la zona abdominal. Al mismo tiempo, los pacientes redujeron en un 5% su peso total inicial, Esta reducción de peso se asoció a una mejora en el resto de los factores de riesgo cardiovascular.