Impacto de Neumococo en las Enfermedades Respiratorias Quiero hablar un poco de las infecciones respiratorias agudas (IRA), especialmente las invasivas, ya que sobre estas infecciones se basan los estudios realizados en Latinoamérica en los últimos años. La IRA es la principal causa de enfermedad en niños menores de 5 años, hay una mayor frecuencia de episodios virales, pero en los países en desarrollo aumento la proporción de la etiología bacteriana en las neumonías. Tomando en conjunto las vías respiratorias altas y bajas, las IRA son la principal causa de uso innecesario de antibióticos. Estos tratamientos inadecuados generan un incremento de la resistencia bacteriana. Un estudio de la OPS y la OMS reveló que el año pasado en América Latina hubo 550.000 muertes en niños menores de 5 años, de las cuales aproximadamente 71.000 fueron por IRA altas y bajas, donde la mayoría fueron neumonías y de origen bacteriana. La Argentina tiene 150 muertes por cada 100.000 niños de menos de 5 años, de las cuales 117 por 100.000 corresponden a niños menores de 2 años. Teniendo en cuenta que la población pediátrica de menos de 5 años es de 3.500.000, la tasa de la OMS de 150 por 100.000 significa 4.500 muertes por año. Este año, nuestro Ministerio de Salud declaró 800 muertes por IRA durante 1999. Esta diferencia se debe al subregistro, dado que carecemos de organismos de control epidemiológico eficientes. Quizás el número real no sea tampoco 4.500 muertes por año, pero sí podrían ser 2.500 o 3.000 muertes por infecciones respiratorias, especialmente neumonías, por año. En este contexto, nosotros sabemos que las neumonías en el niño pueden ser adquiridas en la comunidad o en el hospital. Las leves, las manejamos con antibióticos por vía oral en forma ambulatoria cuando sospechamos que son bacterianas, y las severas requieren internación y medicación por vía intravenosa. Aunque hoy en día esto es un poco discutido, llamamos típicas a las que tienen imágenes radiológicas condensantes, lobares y con derrame pleural y pensamos que son bacterianas, o por lo menos las tratamos como bacterianas. Las atípicas tienen infiltrados poco densos, son segmentarias y tienen un importante componente intersticial. Las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad orientan en cuanto al agente etiológico según la edad de aparición. En los primeros 2 meses de vida prevalece E. cofi, las enterobacterias y S. aureus. Entre 2 y 48 meses, H. influenzae y S. pneumoniae, y a partir de los 2 años, S. pneumoniae y ocasionalmente S. aureus. Actualmente nos preocupa la mortalidad en la neumonía. Por eso nos preocupa prevenirla, el tratamiento oportuno y el seguimiento evolutivo. Los signos predictivos de alto riesgo son la desnutrición, la enfermedad prolongada, las lesiones radiológicas extensas, la dificultad para alimentarse, la hepatomegalia, el quejido o la severa retracción a la inspiración, la ausencia de fiebre, y por supuesto, la cianosis. Es importarse adelantarse a estos parámetros e internar a un niño que los presente en un hospital que tenga posibilidad de asistencia respiratoria y terapia intensiva. En este sentido, sabemos que alrededor de 50% de las neumonías son por neumococo, lo que fue confirmado por un reciente ensayo de la OMS y en varios estudios distintos. El neumococo nos preocupa por varias razones. Aunque hay disidencias en cuanto este punto, algunos trabajos recientes muestran que la penicilina y la ampicilina alcanzan concentra ciones altas en pulmón, por lo que todavía pueden ser efectivas como tratamiento empírico para la enfermedad pulmonar por neumococo, sin grandes factores de gravedad, por supuesto, cosa que no ocurre con la otitis y la meningitis. De todas maneras, es importante reconocer los factores de riesgo asociados al S. pneumonl . ae con sensibilidad disminuida a la penicilina, la que trae aparejada también resistencia a otros antibióticos. Estos factores de riesgo son las edades extremas, especialmente menos de 2 años, el uso previo de antibióticos, condiciones médicas subyacentes, infección por HIV como representante de¡ inmuno compromiso, hospitalización previa e infección nosocomial. En 1992, en Washington, decidimos iniciar la vigilancia M neumococo en América Latina y Argentina, ya que no conocíamos las resistencias específicas ni los serotipos, los que por otra parte, cambian a lo largo de¡ tiempo. Hay más de 90 serotipos, las infecciones invasivas son producidas por 35 o 40 de ellos. Predominan pocos serotipos, de 8 a 12, y epidemiológicamente es importante conocerlos para saber qué vacunas debemos aplicar y cómo se deben modificar según los cambios de los serotipos con el tiempo. Los últimos datos, recogidos en 1999, muestran que en Argentina 35% de las cepas aisladas tienen sensibilidad disminuida a la penicilina. Esta resistencia aumentó desde un 14% en 1993 y alcanzó 30-35% en 1997, a partir de donde se observó una meseta. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación también es elevada, oscila entre 26 y 30%. Ya es una resistencia bastante importante como para que nos preocupe. Otro dato importante es que la sensibilidad disminuida a la penicilina varía de una región a otra de¡ país, por ejemplo, es más elevada en el Norte de¡ país, Córdoba o Buenos Aires, que en la Patagonia, lo que implica que cada área y cada provincia debe conocer su propia resistencia. La resistencia también es más elevada en los casos de neumonía que de meningitis, 38% frente 21 %, mientras que la sepsis presenta valores intermedios. Por otra parte, la resistencia también es más alta en niños menores de 2 años, donde alcanza valores de alrededor de 40%. En cuanto a los serotipos, el 14, el 5, el 1, el 6A/6B, el 9V y otros son los serotipos que han predominado y se mantienen bastante estables. Nos preocupa sobre todo el 14 porque tiene un porcentaje muy grande de impacto, más de 30%, y junto con el 6A/6B, el 9V, el 23F, el 19A y el 19F son resistentes a la penicilina, macrólidos y cotrirnoxazol. Hemos estudiado genéticamente la expansión cional en América latina. Hay dos grandes clones de origen extracontinental. Uno es el Español-Americano que predomina en Méjico y EE.UU., que es el 23F, y otro es el French-Spanish, porque viene de Francia y España, que es el 14/9 o 9V, y que predomina en Argentina y Uruguay. El que predomina en nuestro país, el 14/9, tiene alta resistencia a cotrirnoxazol y baja resistencia a macrólidos. En Argentina tenemos muchas cepas de cion A, lo que marca la tendencia genética de la resistencia, que indudablemente es importada y se ha expandido notablemente en los últimos 9 años. Este aumento de la resistencia parece estar asociado con el uso indiscriminado de las cefalosporinas de tercera generación. Finalmente, el tema de las vacunas actualmente está en ebullición. La 23-valente es bien conocida por todos. Se puede usar en niños grandes y adultos y cubre el 80% de las cepas. Sabemos que en niños de menos de 2 años las vacunas no responden bien. Se discute mucho cuál es el impacto epidemiológico de las vacunas, qué pasa con las embarazadas, con los ancianos y con los inmucomprometidos. En este momento hay grandes espacios en los congresos internacionales dedicados a las vacunas, y hay expectativas en cuanto a las vacunas más nuevas que incluyen cepas resistentes. Hemos analizado la vacuna 7-valente, que hasta ahora es la única aprobada. Hemos visto que en los casos de Argentina, sobre 1169 cepas quetenemos en el Malbrán, aproximadamente 380 presentan resistencia a la penicilina, y de éstas, 348 están representadas en la vacuna. Esto quiere decir que 94,6% de las cepas con resistencia a los antibióticos betalactámicos están representados en la vacuna.