The Lancet
Nifedipino, labetalol y metildopa, opciones eficaces y seguras para el tratamiento de la HTA grave en el embarazo
Los resultados de un estudio comparativo avalan su uso, especialmente en zonas de bajos recursos
La hipertensión arterial (HTA) es el trastorno médico más frecuente en el embarazo y produce complicaciones en una de cada 10 gestaciones. Se asocia con efectos adversos tanto para la madre como para el bebé (retraso de crecimiento fetal, parto prematuro, morbilidad y mortalidad materna y neonatal). Asimismo, se sabe que las mujeres con trastornos hipertensivos en el embarazo tienen más probabilidades de desarrollar problemas de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes tipo 2 y obesidad) y otras dolencias como la enfermedad renal crónica.
Los trastornos hipertensivos en la gestación pueden presentarse en forma de HTA crónica (diagnosticada antes de la semana 20), preeclampsia, eclampsia o HTA gestacional. En los casos que evolucionan hacia una hipertensión grave (tensión arterial sistólica > 160 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg), los protocolos de tratamiento incluyen la administración de fármacos intravenosos que, aunque son muy efectivos, hacen necesaria la presencia de un acceso venoso y determinadas condiciones de conservación, y requieren una cuidadosa monitorización fetal, factores que no siempre están disponibles en determinados entornos, sobre todo aquellos de bajos recursos.
En estas circunstancias, la OMS recomienda el abordaje de la hipertensión grave en el embarazo con tres medicamentos orales: nifedipino, labetalol y metildopa, que, además de su efectividad en la reducción de la presión arterial, tienen la ventaja de ser fáciles de almacenar y administrar. Sin embargo, apenas se han hecho estudios que comparen directamente la eficacia y seguridad de estos tres antihipertensivos orales en esta situación clínica.
Ese fue el punto de partida del ensayo abierto, aleatorizado y controlado Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial, publicado recientemente en The Lancet
“Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial.” (Lancet 2019; 394: 1011–21.).
puesto en marcha por un grupo de ginecólogos procedentes de distintas instituciones y países (Universidad de Washington y Gynuity Health Projects de Nueva York (Estados Unidos); Departamento de Salud de Mujeres y Niños del King’s College de Londres, (Reino Unido); y Departamento de Obstetricia y Ginecología del Government Medical College y Departamento de Obstetricia y Ginecología del Daga Memorial Women’s Government Hospital, en Nagpur (India).
La investigación se llevó a cabo en dos hospitales públicos de Nagpur, India, e incluyó a un total de 894 mujeres embarazadas mayores de 18 años, que habían superado la semana 28 de gestación y necesitaban control farmacológico para el tratamiento de una hipertensión grave.
A las participantes se les asignó al azar una de las tres opciones: nifedipino (en comprimidos de liberación retard y dosis inicial de 10 mg); labetalol (dosis inicial de 200 mg, con opción a una dosis adicional en caso de mantenerse la HTA) y metildopa (1000 mg en dosis única). Todas las gestantes fueron monitorizadas y se les controló el pulso y la presión arterial cada 20 minutos con un tensiómetro digital automático, confirmando las mediciones de la tensión con un esfigmomanómetro de mercurio.
El primer resultado arrojado por el ensayo fue el control de la presión arterial (entendiendo como tal unas cifras de presión arterial sistólica de 120–150 mm Hg y presión arterial diastólica de 70–100 mm Hg) a las 6 horas de iniciado el tratamiento, sin presencia de resultados adversos (hipotensión, cesárea por sufrimiento fetal, dolor de cabeza intenso o severo) en los tres grupos.
Asimismo, el nifedipino retard demostró ser significativamente más efectivo que los otros dos fármacos (especialmente en relación a la metildopa) en la disminución de la presión arterial a las 6 horas de la administración. Sin embargo, en el grupo del nidefipino, hubo más casos de niños que tuvieron que ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar un peso al nacer bajo o muy bajo en comparación con aquellos cuyas madres habían sido tratadas con metildopa o labetalol.
Respecto a la edad gestacional en el momento del parto (el factor más determinante en el peso del neonato), fue similar en los tres grupos. Tampoco se observaron diferencias en aspectos como la intubación, la supervivencia o la duración de la estadía en la UCI entre los bebés que habían tenido que ser ingresados en los tres casos.
En cuanto a la duración y el desarrollo del parto, no hubo variaciones significativas. Aproximadamente a dos tercios de las mujeres de cada grupo hubo que practicarles una cesárea (64% en las de nifedipino; 64% en las de labetalol y 61% en las de metildopa), debido fundamentalmente a un fracaso en la inducción del parto y a alteraciones del latido cardiaco fetal.
Para los autores, los resultados del estudio demuestran que estos tres antihipertensivos orales son opciones terapéuticas perfectamente viables y recomendables para el tratamiento de los casos de hipertensión grave en el embarazo en los entornos con bajos recursos y poco o difícil acceso a la terapia intravenosa.
Asimismo, destacaron como punto fuerte de esta investigación la información adicional que ha arrojado sobre uno de los tres fármacos, la metildopa que, aunque demostró una menor efectividad respecto a los otros dos en algunos aspectos, presenta la ventaja de una amplia disponibilidad en muchos de estos entornos.
Como conclusión a estos hallazgos, los especialistas hicieron hincapié en la necesidad de ampliar el acceso y el uso de los antihipertensivos orales para el tratamiento de la HTA grave en el embarazo, así como de identificar de forma precoz estos casos (estableciendo estándares para el control continuo y estricto de la presión arterial y la monitorización de las gestantes).
Asimismo, señalaron que una mayor provisión de antihipertensivos orales de fácil administración reduciría la carga que supone la demora en la atención asistencial a estas mujeres.
REFERENCIAS
Easterling T, Mundle S, Bracken H, Parvekar S, Mool S, Magee L, Von Dadelszen P, Shochet T, Winikoff B. Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2019; 394: 1011–21. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31282-6