Aspirina en prevención cardiovascular primaria
Predicción personalizada del beneficio cardiovascular y del daño por hemorragia producida por aspirina en prevención primaria.
En algunos pacientes, la aspirina puede obtener beneficios en prevención primaria cardiovascular
El beneficio de la aspirina sobre el riesgo cardiovascular (CV) en personas que han sufrido previamente un evento CV es generalmente claro. Sin embargo, no resulta tan evidente que se obtenga un beneficio en prevención primaria.
En 2018 se publicaron tres ensayos clínicos en los que se había depositado la expectativa de dilucidar esta duda, sin embargo, el resultado no dio respuesta, puesto que el riesgo CV de los individuos incluidos en el estudio era menor de lo esperado. Desde este punto de partida se llevó a cabo un metaanálisis con los tres ensayos: efectivamente el riesgo CV disminuía, pero la pregunta de si existen personas sin enfermedad CV para los que los beneficios de la aspirina sobrepasen sus riesgos permanecía aún sin respuesta. Por esta razón y con este propósito se planteó este estudio.
Basándose en estimaciones obtenidas gracias al programa PREDICT, se obtuvo el riesgo CV y el riesgo de hemorragia grave para cada individuo, que multiplicados por el efecto proporcional de la aspirina resultan respectivamente en el número de eventos CV que se han evitado gracias a la acción de la aspirina y el número de hemorragias que se han producido por efecto de la aspirina. Restando ambos términos se obtiene el beneficio neto de la aspirina.
El efecto proporcional de la aspirina fue obtenido, para cada participante, usando los resultados de un metaanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados (164.225 pacientes) y que comparaban el efecto de dosis diarias de aspirina comprendidas entre 50 y 500 mg vs. placebo durante 5 años. Los resultados del metaanálisis mostraban que la aspirina producía un efecto de reducción del 11% en el riesgo CV mortal o infarto no mortal o accidente cerebrovascular (cociente de riesgos: 0,89 (IC 95%: 0,84-0,95), a la vez que se observó un aumento del 43 % en el riesgo de hemorragia (cociente de riesgos: 1,43 (IC 95%: 1,30-1,56).
Se midió el efecto neto de la aspirina: para cada participante y en función de sus características individuales se calculó el riesgo de sufrir evento CV o hemorragia, sin aspirina y con aspirina, obteniendo así el efecto neto de la aspirina (valor negativo en caso de mejora, es decir si el número de eventos CV que se estiman evitados es mayor que las hemorragias estimadas; o valor positivo en caso contrario).
Se categorizó los participantes en tres grupos: aquellos en los que se estimaba claramente perjuicio, los que el beneficio y el perjuicio estaban en equilibrio y. aquellos que obtenían un claro beneficio debido a la aspirina. Si se considera que un evento CV equivale a un evento de hemorragia, la aspirina tuvo un efecto neto positivo en 2.645 mujeres: 2,5%, (IC 95%: 0,0%-28,5%) y en 16.678 hombres:12,1%, (IC 95%:0,1% -50,0%). El beneficio aumentaba en gran medida si se equiparaba un evento CV con 2 hemorragias graves
¿Qué pacientes se beneficiaban más del efecto protector de la aspirina?
Siguiendo los objetivos del estudio se analizó las características de los pacientes para los que puede resultar más beneficiosa la aspirina en prevención primaria CV. Se observó que el grupo de beneficio neto tenía mayor edad, mayor riesgo basal de evento CV a la vez que mayor riesgo de hemorragia, mayor cociente entre colesterol total y colesterol-HDL y tensión sistólica más elevada.
El estudio presentaba algunas limitaciones, comentadas por los mismos autores. En primer lugar, el cálculo de los correspondientes riesgos se realizó en base a un metaanálisis publicado, con la consiguiente incertidumbre que ello supone.
Otro aspecto para tener en cuenta es que se equipara un evento CV con un episodio de hemorragia, sin embargo, ambos tipos tienen naturaleza muy heterogénea. A esto hay que añadir otro punto en contra, se trata de la confusión que puede ocasionar que uno de los acontecimientos, la hemorragia cerebral, pueda ser consecuencia de un evento CV y a la vez puede ser debida al efecto hemorrágico de la aspirina.
Se encontró un amplio intervalo de riesgo CV y hemorrágico entre las personas en las que era probable un beneficio neto o un daño, de ahí la dificultad para establecer un valor umbral de riesgo CV por encima del cual es probable que la aspirina ejerza un efecto beneficioso y un valor umbral de riesgo hemorrágico por encima del cual el efecto dañino de la aspirina aparezca como muy probable. A pesar de todo, puede concluirse que para algunas personas sin enfermedad CV es de esperar obtener un beneficio con aspirina en la prevención CV primaria.
Referencia:
Selak V, Jackson R, Poppe K, Wu B, Harwood M, Grey C et al. Personalized prediction of cardiovascular benefits and bleeding harms from aspirin for primary prevention: a benefit–harm analysis. Ann Intern Med. 2019; 171: 529-39. doi:10.7326/M19-1132